Константин ВОРОБЬЕВ: «Во всем мире клиническое решение принимает пациент»

№17-18(737) 28 августа — 3 сентября 2015 г. 25 Марта 2015 4.9

Отечественная система здравоохранения давно оторвалась от общемировых тенденций и ориентиров, поэтому чиновники называют «стремительным движением» обычное падение в пропасть
Отечественная система здравоохранения давно оторвалась от общемировых тенденций и ориентиров, поэтому чиновники называют «стремительным движением» обычное падение в пропасть

Недавно во время интервью я спросил у одного врача, каким способом на его благосостоянии отразился кризис. Тот задумался на мгновение и ответил: «Представители фармацевтических фирм почти перестали приходить. Вот на этот год даже календаря на стену не подарили». Словно нарочно подгадав момент, в ту же минуту в кабинет доктора заглянула симпатичная девушка и произнесла: «Я представитель фирмы, можно к вам на минутку?»

Этот небольшой пример заставил бы насторожиться любого пациента. Порой трудно поверить, что финансово мотивированный фармацевтами врач выпишет эффективное для вас лекарство — а не препарат, который принесет ему самому материальную выгоду.

Мир столкнулся с этой проблемой (и другими похожими) давно, и одним из ответов на конфликты интересов ученых, медработников, фармацевтов, пациентов, государства и других игроков на поле здравоохранения стало широкое внедрение в практику принципов доказательной медицины. Доказательная медицина (на английском — evidence base medicine, «медицина, основанная на фактах») — научный подход, призванный гарантировать надежность результатов клинических исследований, последующую их верную трактовку и надежные правила применения этих знаний, например, при принятии врачом клинического решения — как и чем лечить конкретного пациента.

Крайне упрощенный пример: если вы сегодня прочитали, что некие ученые доказали профилактическую пользу от употребления красного вина, а вчера видели заметку о том, что другие исследователи доказали нечто прямо противоположное, — то именно подход, исповедуемый доказательной медициной, позволит определить, какое из исследований (если нам известны его параметры) заслуживает доверия и применимы ли его результаты к вашему образу жизни.

Константин ВОРОБЬЕВ: «Во всем мире клиническое решение принимает пациент»Однако хотя доказательная медицина стала стремительными темпами развиваться еще с 90-х гг. прошлого столетия и для многих национальных школ здравоохранения стала стандартом, в Украине это еще крайне экзотический и редкий метод. Почему это так, «2000» рассказал Константин ВОРОБЬЕВ — один из очень немногих отечественных экспертов в области evidence base medicine, доктор медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложных состояний факультета последипломного образования Луганского государственного медицинского университета.

Без языка

— Если говорить упрощенно, то в основе доказательной медицины лежит проверка эффективности того или иного медицинского метода клиническими исследованиями. Но такой подход возник давным-давно. Чем в таком случае советская школа медицины или ее наследница, сложившаяся сегодня в Украине, противоречит принципам доказательной медицины?

— На самом деле «доказательная медицина» — это просто неологизм, новый термин для старого подхода. Хорошая клиническая наука существовала всегда.

До 1927 г. в России была мощная школа статистиков, оставшаяся со времен царского режима. Потом ее планомерно уничтожали, и где-то до 60-х гг. со статистикой боролись как со слугой империализма. Доходило до того, что в партийных газетах осуждалось использование статистических методов, и ученых, применявших этот инструмент, наказывали.

На этом фоне выросло не одно поколение ученых и врачей, которые весьма приблизительно знали основы санитарной статистики. В это же время в мире методы статистики развивались. А сегодня если наши врачи открывают англоязычный журнал, они мало что понимают — даже если знают английский. Они оказываются за бортом клинической информации.

Во всем постсоветском пространстве (за исключением, возможно, Прибалтики) сегодня очень низкий уровень клинических исследований. Они не соответствуют элементарным требованиям международного информационного медицинского научного пространства. Стандарты и правила, которые неукоснительно применяются во всем мире, мы игнорируем.

— Но ведь доказательная медицина — термин относительно новый и для Запада.

— Вопросы методологии медицинского исследования очень большое развитие получили в последние двадцать лет. В результате возникла целая наука, которая называется эпидемиологией неинфекционных заболеваний. Этот предмет изучают врачи во всем мире — но не у нас.

— Когда я попросил пресс-службу нашего ведущего медицинского вуза — национального медуниверсита им. Богомольца — порекомендовать мне эксперта по клинической эпидемиологии, там удивились: не только в массовом сознании соотечественников, но и в представлении нашего медицинского истеблишмента эпидемиология призвана изучать лишь инфекционные заболевания.

— А ведь клиническая эпидемиология рассказывает врачу о том, как оценивать информацию, как изучать заболевание, оценивать факторы риска, прогностические признаки. Это язык, на котором говорит современная медицина.

У нас даже в диссертациях люди путают разные типы исследований, подходы — и пониманием этим не владеют ни диссертанты, ни их руководители.

— То есть уровень работы врача с материалом клинических исследований настолько низок, что это не позволяет тому выносить достоверных суждений?

— Если бы материалы были правильно собраны, это было бы уже на 90% решением вопроса.

Проблема в том, что и материалы не годятся для обработки!

Что это значит? Допустим, у нас есть группа больных, и мы желаем изучить проблему. Нам нужно правильно сформировать контрольную группу, учесть случайные факторы, которые могут влиять на результат и т. д. и т. п. — это очень сложная теория. Наши ученые теории такой не знают, материал набирают по своему усмотрению, а затем обрабатывают его, используя некачественную статистику.

Слишком бесстрашны

— Если говорить о доказательной медицине как о некой новой концепции с точки зрения обывателя, то на самом деле для непросвещенного больного и без того существует несколько альтернативных и агрессивно сражающихся с собой «медицин». Даже если мы оставим в стороне многочисленные формы откровенного шарлатанства, во вполне официальных отечественных лечебных учреждениях пациенту могут предложить разные методы лечения, с разными схемами, с разным фармакологическим обеспечением и т. д. В результате тяжесть выбора врача, учреждения и таким образом метода лечения ложится на пациента и его близких, которые не обладают достаточными знаниями?

— Этот вопрос имеет несколько аспектов. Так, если у человека есть выбор, я бы предложил не обращаться в украинские частные предприятия, потому что врачи, которые работают там, ничем не отличаются по квалификации от тех, что трудятся в государственной медицине. Разве что там будет лучше уход и санитарные условия.

Теперь о том, кто принимает клиническое решение. Во всем мире его принимает пациент — на основе полной информации о диагнозе, возможных методах решения проблемы, эффективности и побочных действиях возможных в данном случае лекарственных средств, в том числе с учетом стоимости лечения. И если врач образован, знаком с альтернативными технологиями — он их изложит. Беда в том, что для подобного подхода надо много учиться. У нас таких врачей практически нет — по крайней мере я их почти не знаю.

— Для нашего общества концепция ответственности пациента за свое лечение может оказаться крайне неуютной — у нас до сих пор царит патерналистский подход, в том числе и к сфере медицины.

— Могу вспомнить по этому поводу фразу, которую услышал в Вене на форуме анестезиологов. Одна из выступавших сказала, что только русские и филиппинцы позволяют врачу самостоятельно принимать решение об их лечении. Никогда в Штатах или в странах Скандинавии врач не будет навязывать клиническое решение больному!

У нас пациенты по большей части не готовы брать ответственность за свое здоровье. Они ждут готового решения от врача. Только более-менее образованные люди обладают чувством страха за свое здоровье. Чаще всего у нас, особенно на Донбассе, где я работаю, этот благоразумный страх преимущественно сильно угнетен.

Например, я общаюсь с пациентами и спрашиваю: «Вам прописали лекарство. А вы интересовались, какие у него побочные эффекты?» Обычно отвечают: «Я полностью доверяю врачу». А лекарство-то на самом деле может быть опасным, вредным и неэффективным. Но поскольку доктор получает компенсации за выписанные рецепты через аптеку, он их назначает направо и налево.

Поэтому патерналистская модель приемлема только для малообразованных, безынициативных слоев общества, которые не готовы брать на себя ответственность.

— Как доказательная медицина может помочь пациенту проверить эффективность предложенного метода, лекарственного средства?

— Доказательная медицина не предназначена для проверки. Она служит тому, чтобы конкретному пациенту мы предложили наиболее эффективный и подходящий метод, учитывая многие особенности — например течение заболевания, возраст и т. д. И в том числе — исходя из предпочтений больного.

Например, молодой пациент хочет получить качество здоровья на долгосрочную перспективу. Старик желает иметь хорошее качество оставшейся ему жизни. У них разные предпочтения в связи с доступными им материальными ресурсами. Поэтому и выбор для них будет разным.

Что же касается того, какое место доказательной медицины в принятии клинического решения, то на самом деле в типичной модели не более 30% занимают научные подходы к оценке клинических исследований. Все остальное — набор различных факторов: национальные стандарты, рекомендации экспертов клиники, фундаментальные знания доктором физиологии, фармакологии и т. д.

— То есть опасения медиков старой советской закалки, которые видят в доказательной медицине угрозу деградации клинического мышления, интуиции врача, или противопоставляют ее патофизиологии — беспочвенны?

— Тут все просто. Эти врачи могли бы высказывать подобные суждения, если б обладали полнотой информации.

Недавно в рамках своей лекции Василий Викторович Власов (доктор медицинских наук, профессор первого Московского медицинского университета, президент Общества специалистов доказательной медицины) отвечал на подобный вопрос так: «Такие люди просто недоучены. Если они имели достаточную информацию, они бы иначе смотрели на вещи».

Когда-то этим врачам сказали, что нужно принимать решения по какому-то учебнику— и они всю жизнь так поступают. Вот я сейчас работаю на курсах с анестезиологами. Рассказываю им банальные вещи, которые известны любому грамотному анестезиологу, но большинство курсантов ничего не читают, им такие вещи незнакомы.

Уровень медицинского образования у нас сильно упал. Упал по простой причине: интеллектуальные усилия попросту не отбиваются. Зарплата низкая, от квалификации она не зависит, пациенты никуда не денутся...

Поэтому врач, который противопоставляет доказательную медицину клиническому мышлению, не понимает, что клиническое мышление остается на своем месте. А доказательная медицина лишь позволяет задать вектор, показывающий, куда нам стоит двигаться.

Например, доказательная медицина может сказать, что в данном случае предпочтительнее использовать определенный диагностический и лечебный комплекс. Теперь конкретный доктор, зная этот вектор, может решить — противоречит ли его клиническое мышление данному суждению или не противоречит. Если противоречит — врач вправе нарушить рекомендации доказательной медицины. Но он должен быть уверен, что он умнее, чем многие врачи, которые выработали эти рекомендации на основании многих исследований.

— Почему тогда принятие подобной разумной схемы встречает противодействие системы?

— Никто и никогда не протестует против самого научного подхода. Вот я работаю с врачами на курсах. Люди протестуют против несоответствия условий клинической практики, уровня их знаний и того, что я на них наваливаю в виде современных требований — они к такой информации просто не готовы.

Осознанное противодействие возможно лишь в частных случаях. Если главврач заинтересован в том, чтобы денежный поток шел через него, как и раньше, и если принципы доказательной медицины угрожают сложившемуся положению, он, само собой, будет против.

— Медицина — это не только наука, но и бизнес. Насколько слова «доказательная медицина» стали брендом?

— У меня есть шутейная статейка, где я сравниваю доказательную медицину с формой религии, причем самой примитивной — идолопоклонством. Некоторые как мантру твердят: «доказательная медицина, доказательная медицина», а за этим на самом деле стоят манипуляции и обман.

Как-то мне на рецензию предложили докторскую диссертацию, в которой в заглавии стояло «...с точки зрения доказательной медицины». А внутри ни слова о доказательной медицине! Но само упоминание этого веского термина как бы прибавляет вес диссертанту.

Сейчас стало нормой в каждой книге делать главу по доказательной медицине. Хотя в этой работе может быть изложено частное мнение эксперта, а не проверенные факты. Расчет делается на неподготовленность наших врачей — на них упоминание нужного термина должно подействовать как магическое заклинание.

Эффективность профилактических осмотров в
Эффективность профилактических осмотров в "советском стиле" — давно развенчанный миф

Слишком много кардиоцентров

— Могут ли доказательная медицина как принципиальный подход и клиническая эпидемиология как ее инструмент изменить работу обычного врача низового звена?

— Место этих дисциплин достаточно узкое, прозрачное и понятное. Любому врачу нужно знать клиническую эпидемиологию, чтобы понимать клиническую информацию, которая постоянным потоком идет к нему из современных исследований. Язык этот, на котором говорит весь мир, врач мог бы постичь на старших курсах университета.

Например, знаете ли вы, как пациенту стоит спросить врача об эффективности назначаемого лекарства? Могу открыть небольшой секрет: нужно спросить, сколько необходимо пролечить аналогичных пациентов данным препаратом, чтобы у одного больного получить ожидаемый клинический исход. Узнав, что при лечении пяти больных лишь у одного препарат демонстрирует эффективность, вы задумаетесь, стоит ли идти на риск побочных эффектов и немалых материальных затрат.

Этот параметр даже неспециалисту вполне понятен после объяснения — но наши врачи о нем преимущественно не знают, а на подобный вопрос вряд ли ответят.

Высший пилотаж доказательной медицины в том и заключается, что пациенту дают количественную информацию, а не просто рекомендацию «хорошего лекарства». Человек тогда совсем иначе видит эффективность будущего лечения.

— Должен ли пациент интересоваться источником данных об эффективности препарата или лечебного метода? Мы ведь говорили о том, что не все клинические исследования имеют одинаковую ценность.

— Конечно, ответственный пациент должен задавать и такие вопросы. Только опять же — не всегда ему ответят.

Это очень сложная ситуация для врача — на него ложится серьезная интеллектуальная нагрузка. Да и какой отечественный специалист захочет тратить столько энергии — при той социальной оценке, которую он имеет в обществе сейчас! Это невозможно.

То, что сегодня происходит с социальным статусом медицинского работника, — запредельно, глубже просто упасть некуда.

В результате по заключениям группы отечественных экспертов, которые проводили оценку по заказу еврокомиссии, 9/10 доходов врача составляют доходы в конвертах. Это «благодарности» от пациентов, и не менее важный компонент — зарабатывание на откатах. Например, аптека платит доктору за назначение больным определенного препарата. Дорогая металлоконструкция на позвоночник, кардиостимулятор, все что угодно — врачи за работу с товарами определенных фирм получают большие деньги.

— Деятельность врача как менеджера по продажам может быть легализована? Ведь очевидно, что государство не готово платить медработникам достойную зарплату из бюджета.

— Конечно, такая деятельность может быть легализована. Нужно лишь придерживаться этических правил. Врач не имеет права получать вознаграждение от фирм-производителей напрямую по одной простой причине: это конфликт интересов.

Во всем мире существует данная проблема, существует финансовое взаимодействие медика и фармацевта — но там также имеется жесткий контроль подобных схем вплоть до уголовной ответственности. У нас, кстати, тоже подобный закон ввели, но он формален и не работает.

Наши бывшие коллеги — я их называю «лотошники» — ходят по больницам, заглядывают в глаза заведующим отделений, главврачам, кладут конвертики...

Врач зарабатывает недобросовестной клинической практикой то, что ему недодало государство. Но основной конфликт интересов выше, основное воровство идет на уровне чиновников.

Например, у нас ходит такой анекдот. Один киевский кардиохирург говорит: «Не купить ли нам в клинику сириограф (диагностический аппарат)?» «Только не такой дорогой, как в Луганске» — отвечает другой.

Наши луганские чиновники умудрились в свое время купить сириограф за 27 млн., хотя он стоил 9 млн.

— Способна ли доказательная медицина стать одним из факторов управления конфликтами интересов?

— Конечно! Я возьму простой пример: мы хотим в рамках национальной программы построить крупный кардиоцентр, где при инфаркте миокарда делают стентирование — протезирование коронарных сосудов. Это дорогостоящее удовольствие.

Но у нас есть и другие программы — «Травма на производстве», «Акушерство», «Острое отравление», которые способны решать задачи сохранения здоровья трудоспособного населения. И если взглянуть на картину в целом, окажется, кардиоцентры не могут быть приоритетом такой бедной страны, как Украина, тем более что они предназначены для людей, которые чаще всего уже выполнили свой трудовой долг. А таких центров понастроили множество! Доказательная медицина как раз и может определить, что является приоритетным направлением для здравоохранения Украины.

Одна из самых эффективных национальных систем здравоохранения — британская — наглядно показывает, что потратив сравнительно небольшие средства на одного пациента, можно получить максимальный результат.

Но для этого нужна прозрачность расходования средств, которой у нас нет. Как-то на конференции я задал вопрос главе областного управления здравоохранения. Вот выделяется 340 млн. грн. на областную больницу и онкодиспансер. Но совершенно не показано, какова структура расходов, сколько потратится на оборудование, сколько на лекарственные средства. Даже структура расходов не понятна, не говоря уж о том, что покупается всегда оборудование, от которого больше откатов, а не то, которое необходимо.

Естественно, это лишает здравоохранение необходимых ресурсов для нормальной работы.

Во времена перестройки главврач отчитывался о каждом литре потраченного бензина! А теперь мы главврача вообще не видим.

Доказательная медицина как инструмент управленца может применяться на любом уровне. В одной скандинавской стране решили оценить, какие лабораторные исследования делаются перед анестезией, и обнаружили что некоторые избыточны и малоэффективны. От них отказались, и на этом удалось сэкономить 50 млн. евро в год.

Чтобы доказательная медицина стала инструментом принятия управленческих решений, существуют национальные агентства оценки медицинских технологий, которые работают как подразделения Минздрава — и выполняют экспертную функцию. Школы биостатистики и эпидемиологии должны быть и в университетах — ведь последние должны принимать важное участие в решении государственных вопросов по расходованию средств в здравоохранении.

— Если говорить об оптимальном расходовании бюджетных средств, то популярная парадигма здравоохранения гласит, что профилактика всегда дешевле лечения. Клиническая эпидемиология подтверждает эту мысль?

— На самом деле это миф, который уже развенчан наукой. Профилактика у нас финансируется избыточно, а очень много профилактических мероприятий не имеют такого эффекта, как принято считать.

Все эти осмотры, которые делаются по советской системе, очень некачественные. Во всем мире для целевых групп существуют так называемые скрининговые обследования.

Возьмем, например, маммографию — исследование молочной железы. Наши врачи до сих пор уверены, что это необходимый метод для оценки здоровья женщины, и он уменьшает смертность от рака. Это на самом деле не так. Эффект справедлив лишь для узкой группы женщин заданного возраста, при определенных симптомах. А всем проходить маммографию — пустая трата ресурсов.

Более того, существуют исследования, согласно которым даже когда современные профилактические методы биопсии показывают наличие у женщины злокачественных клеток, лишь у одного из трех таких пациенток рак действительно будет развиваться в клиническую форму!

Сегодня развенчано много мифов по поводу ранней диагностики с помощью широко использовавшихся скрининговых исследований — в том числе, например, тестов на рак простаты. А ведь иногда люди, получая приговор от таких ненадежных методов, порой кончали жизнь самоубийством, иногда делали ненужные и дорогостоящие операции...

Эти проблемы в мире активно обсуждаются — только мы к этим пластам информации едва прикасаемся.

— Итак, применение подхода доказательной медицины значительно шире, чем просто выбор клинического метода лечения или препарата.

— Да, он широк. Он в определении политики здравоохранения, стратегии приоритетов здравоохранения, приоритетных расходов (как, что и по какой цене брать) и, наконец, в принятии клинического решения.

Не можете найти современного — ищите порядочного

— Что касается развития подходов доказательной медицины в Украине, известны ли вам некие локальные оазисы в лечебных учреждениях, регионах, учебных заведениях?

— Ни в коей мере. Чтобы развивались подобные оазисы, нужны тепличные условия. Их должно создать руководство. Скажем, главврач решил лечить по принципам доказательной медицины, ректор решит обучать таким принципам студентов и т. д.

Но при той системе «смотрящих», которая расцвела при Януковиче, настолько упали нравы на всех уровнях системы, что это стало абсолютно невыгодно — вскрывались бы конфликты интересов и сущность происходящего. Такие тепличные условия не могли возникнуть при той системе, которая была.

— Новое руководство Минздрава подает какие-либо сигналы об изменении ситуации? Могут ли решить проблему волевые решения менеджмента?

— Никаких сигналов нет. Нет реакции на соответствующие публикации. Это вне пределов интересов нынешних управленцев. Пока мы не решим проблему коррупционной власти, задачу реформирования здравоохранения нам не решить.

И единичные волевые решения не помогут. Потому что мои решения как, скажем, руководителя клиники будут наталкиваться на ожидания врачей совсем иного рода. Это противоречие можно решить только государственной программой, внедрением современных принципов в систему обучения. Надо просто принять европейскую модель.

Нам нужно также создавать национальную школу эпидемиологии. Надо понять, что без этих знаний мы не сможем принимать клинические решения и развивать здравоохранение.

Увы, необходимо минимум десятилетие, чтобы эта система начала работать.

— Могут ли стать локомотивом этого процесса интеллектуальной модернизации профессиональные медицинские сообщества?

— Профессиональные сообщества у нас были, но они выродились за последние десятилетия — особенно за последние пять лет. Сообщества попали под власть административного аппарата, не имеют ни голоса, ни механизмов влияния на происходящее.

Многие уставы профессиональных ассоциаций не соответствуют даже духу общественных организаций. Руководителям невыгодно иметь хорошие уставы, иначе тогда придется жить по законам, а не в режиме ручного управления. Не секрет, что подобные структуры иногда создаются для «кормления» избранных людей. Нам нужно создавать новые сообщества по новым принципам. Но чтобы они стали активными, сам медик должен быть свободным. Его автономность, независимость, скажем, от работодателя — один из главнейших этических приоритетов врача.

Но пока доктор не будет получать зарплату в соответствии с затраченным трудом, до тех пор у нас не будет ни свободного врача, ни компетентного.

— Разве нынешнее рабское положение украинского врача не должно автоматически заставить его желать качественных перемен — и стремиться к ним?

— А кто у нас заинтересован в переменах? Обычный врач имеет свой кусок. Я вот не вижу ни у кого из наших врачей в областной больнице плохих авто — а ведь официальной зарплаты не хватит, чтобы обеспечить эти машины бензином.

Заинтересованными в переменах в здравоохранении должны быть в первую очередь государство и пациенты.

— Но что делать сегодня пациенту, как выбрать адекватного лечащего врача? Что нужно — спрашивать его, читает ли он современную медицинскую литературу на английском, знаком ли с принципами доказательной медицины, не получает ли откатов от фармацевтов?

— Нужно понять, что мы находимся в состоянии полного развала. Мы не можем предложить ни пациенту, ни врачу современные решения. Все безнадежно.

Для пациента выход один — ищите в первую очередь порядочного, образованного врача и доверяйте ему свое здоровье, как раньше предки доверяли земскому доктору.

Еще в советское время умные и обеспеченные люди действовали по такой схеме. Ничего лучше образованного участкового терапевта вы сейчас не найдете.

— Но ведь это по сути та же патерналистическая модель, от которой вы призывали отказаться?

— Нет, ни в коем случае! Это ведь не случайный человек — он должен завоевать ваше доверие, доказать авторитет, и он будет все свои шаги вам объяснять.

Это самый простой подход в реальной ситуации. И этот подход, кстати, может серьезно изменить ситуацию со стимуляцией медиков к обучению. Пациенты должны искать врачей, которым они доверяют, и держаться за них.


Из Ереванской декларации о последовательном продвижении принципов доказательной медицины (принята в 2012 г.):

«Низкий уровень информационной грамотности создает почву для процветания в медицинском сообществе некомпетентности и обмана, а также возникновения конфликтов интересов на всех уровнях системы здравоохранения.

Типичный образец некомпетентности — замена необходимых клинических знаний информацией из рекламных буклетов производителей лекарств и медицинских изделий.

Типичная форма обмана — назначение лекарств, вмешательств и процедур, за которые врач получает вознаграждение от представителей компаний, производящих лекарства, изделия или услуги.

Некомпетентность чиновника проявляется в неспособности организовать процесс подготовки директивных документов на основе «прозрачных» процедур и синтеза доброкачественных научных данных; некомпетентность врача — в назначении недоказанных по безопасности/эффективности и/или вредных вмешательств; некомпетентность исследователя — в псевдонаучном обосновании всего перечисленного».

 

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Блоги

Авторские колонки

Ошибка