Лучшие друзья синегнойной палочки

№5v(733) 13 — 19 февраля 2015 г. 12 Февраля 2015 5

Штампы множат штаммы

Леонид Харченко: «Назначаемость антибиотиков у нас очень большая. Чем у нас лечат высокую температуру? Как правило, антибиотиком. Заметьте — лечат не болезнь, а высокую температуру!» КАТЕРИНА ЛАЩИКОВАНекоторые скептики мрачно называют начало XXI в. порогом «постантибиотиковой эры». Неправильно и бессистемно прикармливая наши патогенные микроорганизмы эффективнейшим некогда лекарством, человечество оказалось в положении, когда само лишило себя оружия. В приближении микробиологического апокалипсиса немалое участие приняли и украинцы.

Бактерии к лекарствам готовились с архея

Одно из главных заблуждений, которое бытует вокруг устойчивости бактерий к антибиотикам: данное явление носит антропогенный характер — мол, до появления пенициллина все болезнетворные микроорганизмы были беззащитны и хрупки, мы же сами вырастили мутантов, которых не берет ничего. Однако бактерии имели дело с антибиотиками сотни миллионов лет — для грибов это было главным оружием против смертельных конкурентов на протяжении всего периода совместной эволюции. Соответственно длинная история противостояния позволила бактериям создать эффективнейшие механизмы адаптации и защиты, которые и были немедленно включены уже против синтезированных человеком препаратов.

Поэтому первые штаммы устойчивых к лекарствам микроорганизмов были обнаружены еще в 60-е годы — почти сразу после введения антибиотиков в широкую врачебную практику. К рубежу столетий проблема стала глобальной. В 2001 г. Всемирной организации здравоохранения пришлось принять Глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.

Здесь любопытно отметить, что ключевые механизмы защиты бактерий от антибиотиков просто фантастически затейливы. Например, одна из причин успеха в таком начинании — возможность обмениваться генетической информацией с собратьями, уже обладающими полезным геном!

Этот удивительный процесс называется латеральным генным переходом или горизонтальным переносом генов. Еще более поразительно, что бактерии умеют, похоже, получать генетическую информацию даже от своих врагов — микроорганизмов, которые продуцируют антибиотики.

Горизонтальный перенос генов чрезвычайно ускоряет эволюционный процесс и адаптацию микроорганизмов к новым неблагоприятным условиям (по сравнению с «традиционным» накоплением мутаций), что и делает гонку производителей антибиотиков с новыми штаммами столь напряженной. Тем более что палки в колеса прогресса постоянно вставляют неквалифицированные врачи, глупые пациенты, а порой — и некоторые жадные фармакологи, продолжающие выпускать давно неэффективные, но разрекламированные препараты.

По данным американского Центра по контролю и профилактике заболеваемости, злоупотребление человека антибиотиками (например, их прием для лечения вирусных инфекций), помимо непосредственного вреда для здоровья, обходится американским налогоплательщикам в дополнительные $20 млрд. ассигнований в сферу здравоохранения. Эти средства идут на лечение резистентных к антибиотикам инфекций, которые можно было бы легко предотвратить, если бы не повальное злоупотребление этими специфическими препаратами.

У нас ситуация усугубляется тем, что, как показывают опросы, до 66% наших соотечественников имеют антибиотик в домашней аптечке — и эта цифра заставит поседеть любого европейского медика. 57% опрошенных пациентов занимались самолечением антибиотиками, причем некоторые (до 6%) — просто так, «для профилактики»!

Впрочем, врачи низового звена, привыкшие потакать понятиям населения о «правильном лечении», также нередко идут на поводу у шарлатанских представлений публики. Как отмечает Сергей Симонов, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Шупика, в работе «Разумное применение антибиотиков» («Український медичний часопис») по поводу лечения банального бронхита: «...повсеместное назначение антибиотиков продолжается, несмотря на данные о том, что 80—90% случаев этого заболевания имеет вирусную этиологию».

О том, как мы сами выращиваем монстров, «2000» рассказал Леонид ХАРЧЕНКО, заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, директор Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса.

Сезоны флоры

— Леонид Аполлонович, на каком этапе сегодня находится гонка разработчиков антибиотиков с микроорганизмами, вырабатывающими устойчивость к препаратам? Верно ли утверждение оптимистов, что резистентность — достаточно естественный процесс, и демонизировать ее не следует: человек-де всегда успеет опередить бактерии?

— Действительно, как только человек начал применять антибиотики, появилась резистентность к ним микроорганизмов. И пришлось соответственно разрабатывать новые антибиотики. Такое развитие шло волнами.

Всего существует четыре основных типа микроорганизмов, с которыми приходится иметь дело при антибактериальной терапии, — грамположительные, грамотрицательные, анаэробные, метициллинрезистентные. В зависимости от того, какие бактериальные угрозы в тот или иной момент представлялись человечеству доминирующими и наиболее опасными (в том числе выработавшими резистентность к существовавшим антибиотикам), на разработку препаратов против этой группы и были нацелены микробиологи.

В последнее время, например, у нас была нацеленность медицинского сообщества на борьбу с метициллинрезистентной флорой (золотистый стафилококк, в частности). Наделали столько антибиотиков! А в это время поднимала голову грамотрицательная флора, на которую никто не обращал особо внимания. На мировых конгрессах уже бьют тревогу — бороться-то нечем!

— В чем причина такого циклического развития — в неспособности научного сообщества предсказать процесс развития резистентности, или в специфической слепоте фармакологической отрасли, которую интересуют лишь массовые продажи, а не предупреждение рисков?

— Скорее это особенность ориентации на бизнес, ведь разработка новых антибиотиков — крайне дорогостоящее мероприятие. В результате сегодня у нас нет даже на подходе, даже в разработке новых антибиотиков! А раньше их выходило в год по нескольку наименований.

— Журнал Nature недавно опубликовал сообщение, что ученые, попробовав выращивать соответствующие культуры в почве, пришли к созданию нового класса антибиотиков, и первым из них может стать теиксобактин.

— Все же это публикация не в научно-медицинском издании, а в научно-популярном. Это говорит о том, что до реальных клинических испытаний пройдет еще очень много времени.

— Насколько проблема обусловлена региональными особенностями, отличиями?

— Некоторые разработчики проводят такие исследования. Например, несколько лет назад оказалось, что резистентность синегнойной палочки к антибиотику тиенаму в Южной Америке была почему-то 45%, тогда как в Северной — намного меньше. Так и ситуация в Украине довольно прилично отличается от европейской.

Чем это обусловлено? Думаю, в первую очередь нашими общими финансовыми проблемами — у нас значительно хуже оснащение, хуже осуществляется инфекционный контроль.

— Означает ли это, что из-за разницы в резистентности региональных микроорганизмов возможна ситуация, когда условно «американский» антибиотик не будет работать у нас?

— Как правило, хорошие современные брендовые антибиотики будут работать везде.

Мел и чудеса ценообразования

— Если посмотреть на структуру продаж антибиотиков в Украине, то можно увидеть поразительные вещи. У нас среди лидеров продаж находятся препараты, которые, как отмечают медики, «используются в крайне узкой клинической практике», — иными словами, сильно устарели, и грамотные врачи больным их не назначают: это левомицетин (хлорамфеникол), стрептоцид (сульфаниламид), котримоксазол, ампициллин... Похоже, высокий уровень продаж этих лекарств обеспечивают всего два фактора — безрецептурность антибиотиков и безграмотность населения, продолжающего бессистемно их использовать. Насколько такое неконтролируемое потребление влияет на развитие резистентной флоры?

— Конечно, это оказывает значительное влияние. Но здесь нужно учитывать экономический фактор. Посмотрите на наши больницы. Многие койки в них пустуют. А пустуют они не потому, что население стало меньше болеть, — просто в лечебном учреждении не всегда достаточно медикаментов для адекватного лечения.

Низкая платежеспособность не позволяет населению покупать нормальные, эффективные, современные антибиотики — даже если таковые и назначают. По этой же причине люди идут не к врачам — они идут лечиться в лучшем случае в аптеку, руководствуются советами знакомых, а не медиков.

Конечно, огромную роль играет безрецептурность — нужно ограничить продажу многих препаратов, как это делается во всем мире.

Но есть и еще один аспект — назначаемость антибиотиков очень большая. Чем у нас лечат высокую температуру? Как правило, антибиотиком. Заметьте — лечат не болезнь, а высокую температуру!

— То есть даже уровень компетентности врачей низового звена порой недостаточен для работы с такими препаратами? Антибиотики выписывают без доказанной бактериальной природы заболевания? Приходилось слышать, что порой человеку прописывают и антибиотики, и жаропонижающие — что не позволяет контролировать эффективность антибактериальных препаратов.

— Да, многие элементарные правила не выполняются.

Существует так называемое дерево лихорадки. Только одна ветвь этого дерева — бактериального происхождения, которая лечится антибиотиками. Но высокую температуру могут вызывать и лихорадки не бактериального происхождения: гематологические заболевания, ревматологические и т. д., при лечении которых применяют противовоспалительные и гормональные препараты. К нам в центр поступает около 30% таких больных — их лечили, увы, антибиотиками!

И действительно, самое большое зло — когда больному терапевт назначает и антибиотики, и жаропонижающие (особенно гормоны). Тогда понять течение болезни и эффективность лечения крайне сложно.

Еще один важнейший момент. Во всем мире коррекция антибактериальной терапии проводится в течение 72 часов — если антибиотик неэффективен, его оперативно меняют. А у нас один и тот же антибиотик могут применять 10 дней, не обращая внимания на реакцию организма. Это наш тяжелейший бич!

— Это связано с недостатком наших протоколов? Минздрав утверждает, что они на уровне мировых стандартов.

— Наши протоколы пишут, к огромному сожалению, не совсем компетентные люди. Во всех мировых протоколах фраза о том, что «коррекция антибактериальной терапии проводится через 48—72 часа», присутствует.

Или возьмите эпидемии гриппа прошлых лет. Сделали анализ тяжелых и летальных случаев, предложили перенять мировую практику — при вирусном поражении легких назначать гормоны. Но до сих пор таких протоколов у нас нет.

И второе: врачевание — это не тупое следование протоколу, как многие чиновники сегодня себе представляют. Искусство врачевания заключается в умении интерпретировать те или иные данные на основании своего опыта, знаний, интуиции и таланта.

— Какую роль в данной проблеме играет недостаток в Украине лабораторных мощностей, невозможность порой обеспечить, например, оперативный бакпосев?

— Огромную роль! Все, увы, снова упирается в финансирование.

Но нужно понимать, что не всегда результаты посева помогут.

К примеру: берем мазок у больного ангиной. Получили через 4—5 дней данные посева, назначили правильный антибиотик. А температура не падает. Микроб есть, но не он является основной причиной болезни.

Или второй пример — проверка крови. Лишь для 50% больных бактериемией (это наличие бактерий в крови — в норме же она стерильна) посев дает достоверный результат.

И еще один аспект проблемы. Сегодня бакисследования порой проводятся некомпетентными людьми — я это вижу по тем результатам из лабораторий, которые приходят по нашим больным. К примеру, часто в лабораториях могут проверить чувствительность грамположительной флоры к антибиотикам, которые действуют лишь на грамотрицательную! Зачем это делать, это же дорого стоит и совершенно не имеет смысла? Или определяют чувствительность к таким препаратам, которые в медицинской практике не применяются!

— Вы упоминали, что назначаемость антибиотиков в стране очень большая и порой избыточная. Но если посмотреть статистику, то окажется, что на душу населения мы потребляем антибиотиков меньше, чем некоторые развитые страны, и это даже с учетом наших бесконтрольных пресловутых «стрептоцидов». Или мало антибиотиков — это хороший признак?

— Если смертность в развитых странах меньше, наверное, они идут правильным путем?

Думаю, антибактериальных препаратов у нас потребляется меньше потому, что люди порой просто не могут, как я уже упоминал, купить нормальные качественные антибиотики. В больницах же их наличие ограничено.

— Здесь мы подходим к проблеме недорогих генериков. Это едва ли не философский вопрос — работают ли клоны препаратов так же эффективно, как и прототипы. Вы как практикующий медик как отвечаете на него?

— Наш рынок заполонила масса генериков, которые неэффективны и контроль над их качеством не совсем достаточный.

— Но ведь у нас достаточно высокий административный барьер для вывода на рынок новых препаратов.

— Проверяется — условно — лишь первая партия препарата. С полки аптеки никто на проверку антибиотик не берет.

— А как в мире решают эту проблему? Ведь проводить регулярные клинические исследования генериков — никаких средств не хватит.

— В США, например, существует так называемая «оранжевая книга» — общая база данных, куда вносятся отзывы клиницистов о генериках, замечания об осложнениях, эффективности и т. д.

Я предлагал ввести такую практику и в нашей стране. А мне говорят: «посмеешь написать негативный отзыв — фирма-производитель тебя затягает по судам». Но нам критически необходимо вместе с фармакологами создать подобие такой «оранжевой книги».

Ведь так называемые мелозамещенные генерики становятся большой проблемой.

— Что означает «мелозамещенные»? Что там замещает мел?

— Однажды в кругу фармацевтов я задал вопрос: «Антибиотик ципрофлоксацин от фирмы «Байер» (которая и разработала препарат) под торговым названием «Ципробай» стоит, скажем, 270 грн. за 10 таблеток по 500 мг. Такой же препарат, но некой украинской фирмы, стоит 27 грн. Разница не в два раза, не в три — на порядок! Как это вообще возможно, как удается достичь такой фантастической экономии»?

Знаете, что мне ответили? «Вы, видимо, плохо изучали фармакологию в институте. Вы что, не знаете, из чего таблетка состоит? Таблетка состоит из действующего вещества и наполнителей». Это, заметьте, не я сказал, а фармакологи.

— Как в такой ситуации быть потребителю? Ведь нередко в кабинет к врачу перед пациентом заходит представитель фармацевтической фирмы — и от этой беседы сильно зависит то, название какого лекарства появится в выписанном рецепте.

— Я об этом много раз говорил на конференциях и буду говорить — врач обязан написать в листе назначения, рецепте, выписке химическое название препарата, а не торговую марку. Это предупредит коррупцию. А пациент уже сам будет решать (если пожелает, посоветовавшись с врачом или фармацевтом), товар какого производителя стоит покупать.

Прыщи попутали

— Когда обсуждают проблему появления резистентной к антибиотикам флоры, обычно упускают из виду проникновение этих препаратов в сферы, далекие от чистой медицины, скажем, в сельское хозяйство. Это значительный фактор риска? Сегодня, например, конечную продукцию животноводства вроде бы должны проверять на содержание антибиотиков (хотя в США, по данным некоммерческой Рабочей группы по окружающей среде EWG, подавляющая часть реализуемого в супермаркетах говяжьего и индюшиного фарша изначально заражена устойчивыми к антибиотикам бактериями). Но при этом само возникновение новых штаммов резистентной флоры у животных в сельском хозяйстве не принимается во внимание — антибиотики применяют даже не для лечения, а в профилактических целях.

— Похоже, это так. При этом, кстати, подорожание соответствующих препаратов и комбикорма может способствовать улучшению качества отечественного мяса — по крайней мере у мелких собственников.

— Антибиотики активно переходят и в косметику. При этом люди даже не подозревают, что пользуются потенциально опасными составами. Не считаете, что все средства, в составе которых есть соответствующие препараты, нужно особым образом ярко маркировать?

— Конечно, такие продукты должны иметь соответствующую маркировку. Антибиотик — однозначно продукт повышенного внимания. И об этом потребителя нужно предупреждать, как предупреждают его о вреде курения или о наличии токсичных веществ в средствах бытовой химии.

— Насколько может стать альтернативой антибиотикам новое направление борьбы с патогенной флорой — бактериофаги (вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки)?

— На сегодняшний день в широкой медицинской практике бактериофаги не применяются. Было несколько случаев, когда я встречался с применением бактериофагов, и не могу сказать, что оно было эффективным.

Считаю, что своевременное назначение адекватных антибиотиков, своевременная коррекция антибактериальной терапии принесет больше пользы, чем неправильное и некачественное применение бактериофагов, действие которых пока еще недостаточно изучено.

Не хочешь заразиться — не попадай в больницу!

— Мы говорили об уйме факторов, которые влияют на появление резистентной флоры в человеческой популяции. Но насколько эти факторы существенны для отдельно взятого человека? Можно ли неправильным поведением вырастить исключительно на себе какой-то жутко устойчивый и опасный штамм?

— Самый страшный источник резистентной флоры — лечебные учреждения.

Приведу такой пример. Был у меня пациент с торакальным свищом вследствие туберкулеза — гной тек непрерывно. И высеялась в этой ране синегнойная палочка — практически ни к чему не чувствительная. Применяли самые эффективные антибиотики — без существенного эффекта.

В результате я порекомендовал пациенту делать перевязки не в больнице, а дома. И через неделю флора стала чувствительной к определенным антибиотикам, т. е. обсеменение «супербактериями» во время перевязок в больнице прекратилось.

— Является ли эта проблема следствием низких гигиенических и санитарных норм отечественной медицины?

— Да, это недисциплинированность персонала, отсутствие эффективных антисептиков, одноразовых аксессуаров и т. д.

Несколько лет назад в Дании я посетил госпиталь в Копенгагене. Нас провели в верхней одежде в реанимацию. Мы сразу: где переодеваться? Нам говорят: переодеваться не надо, халатов не надо. Пригласили нас в таком виде в палату к пациенту с пересаженной печенью — и возле него сидела родственница! Т. е. инфекция, которая живет в стационаре, много страшнее той, которую мы можем принести извне.

Нашим администраторам это доказать, увы, невозможно.

Резистентная флора переносится, как правило, руками персонала. Я у себя в центре хотел даже повесить в палатах напоминание: «Пациент! Не допускай к себе медсестру, пока она не помыла руки на твоих глазах».

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

Загрузка...
Загрузка...

Ожирение будут лечить электротоком?

Воздействие электрическим током на участок головного мозга, отвечающий за...

Натуральный фруктовый сок детям не вредит

Еще недавно западные педиатры советовали ограничивать потребление сока детьми...

Грязь и бактерии вам помогут

Канадские эпидемиологи из Университета Альберты внесли весомый вклад в доказательную...

Собираем антиоксиданты

Каждый из нас много раз слышал уже набивший оскомину термин «антиоксиданты»: их...

Определяем годность самых популярных продуктовых...

Не пора ли расчистить запасы продовольствия в кладовой? Любой продукт со временем либо...

Лишний вес — тяжкое бремя современности

Эпидемия ожирения давно перестала быть исключительно американской проблемой: сегодня...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Блоги

Авторские колонки

Ошибка