Лучшие друзья синегнойной палочки

№5v(733) 13 — 19 февраля 2015 г. 12 Февраля 2015 5

Штампы множат штаммы

Леонид Харченко: «Назначаемость антибиотиков у нас очень большая. Чем у нас лечат высокую температуру? Как правило, антибиотиком. Заметьте — лечат не болезнь, а высокую температуру!» КАТЕРИНА ЛАЩИКОВАНекоторые скептики мрачно называют начало XXI в. порогом «постантибиотиковой эры». Неправильно и бессистемно прикармливая наши патогенные микроорганизмы эффективнейшим некогда лекарством, человечество оказалось в положении, когда само лишило себя оружия. В приближении микробиологического апокалипсиса немалое участие приняли и украинцы.

Бактерии к лекарствам готовились с архея

Одно из главных заблуждений, которое бытует вокруг устойчивости бактерий к антибиотикам: данное явление носит антропогенный характер — мол, до появления пенициллина все болезнетворные микроорганизмы были беззащитны и хрупки, мы же сами вырастили мутантов, которых не берет ничего. Однако бактерии имели дело с антибиотиками сотни миллионов лет — для грибов это было главным оружием против смертельных конкурентов на протяжении всего периода совместной эволюции. Соответственно длинная история противостояния позволила бактериям создать эффективнейшие механизмы адаптации и защиты, которые и были немедленно включены уже против синтезированных человеком препаратов.

Поэтому первые штаммы устойчивых к лекарствам микроорганизмов были обнаружены еще в 60-е годы — почти сразу после введения антибиотиков в широкую врачебную практику. К рубежу столетий проблема стала глобальной. В 2001 г. Всемирной организации здравоохранения пришлось принять Глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.

Здесь любопытно отметить, что ключевые механизмы защиты бактерий от антибиотиков просто фантастически затейливы. Например, одна из причин успеха в таком начинании — возможность обмениваться генетической информацией с собратьями, уже обладающими полезным геном!

Этот удивительный процесс называется латеральным генным переходом или горизонтальным переносом генов. Еще более поразительно, что бактерии умеют, похоже, получать генетическую информацию даже от своих врагов — микроорганизмов, которые продуцируют антибиотики.

Горизонтальный перенос генов чрезвычайно ускоряет эволюционный процесс и адаптацию микроорганизмов к новым неблагоприятным условиям (по сравнению с «традиционным» накоплением мутаций), что и делает гонку производителей антибиотиков с новыми штаммами столь напряженной. Тем более что палки в колеса прогресса постоянно вставляют неквалифицированные врачи, глупые пациенты, а порой — и некоторые жадные фармакологи, продолжающие выпускать давно неэффективные, но разрекламированные препараты.

По данным американского Центра по контролю и профилактике заболеваемости, злоупотребление человека антибиотиками (например, их прием для лечения вирусных инфекций), помимо непосредственного вреда для здоровья, обходится американским налогоплательщикам в дополнительные $20 млрд. ассигнований в сферу здравоохранения. Эти средства идут на лечение резистентных к антибиотикам инфекций, которые можно было бы легко предотвратить, если бы не повальное злоупотребление этими специфическими препаратами.

У нас ситуация усугубляется тем, что, как показывают опросы, до 66% наших соотечественников имеют антибиотик в домашней аптечке — и эта цифра заставит поседеть любого европейского медика. 57% опрошенных пациентов занимались самолечением антибиотиками, причем некоторые (до 6%) — просто так, «для профилактики»!

Впрочем, врачи низового звена, привыкшие потакать понятиям населения о «правильном лечении», также нередко идут на поводу у шарлатанских представлений публики. Как отмечает Сергей Симонов, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Шупика, в работе «Разумное применение антибиотиков» («Український медичний часопис») по поводу лечения банального бронхита: «...повсеместное назначение антибиотиков продолжается, несмотря на данные о том, что 80—90% случаев этого заболевания имеет вирусную этиологию».

О том, как мы сами выращиваем монстров, «2000» рассказал Леонид ХАРЧЕНКО, заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, директор Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса.

Сезоны флоры

— Леонид Аполлонович, на каком этапе сегодня находится гонка разработчиков антибиотиков с микроорганизмами, вырабатывающими устойчивость к препаратам? Верно ли утверждение оптимистов, что резистентность — достаточно естественный процесс, и демонизировать ее не следует: человек-де всегда успеет опередить бактерии?

— Действительно, как только человек начал применять антибиотики, появилась резистентность к ним микроорганизмов. И пришлось соответственно разрабатывать новые антибиотики. Такое развитие шло волнами.

Всего существует четыре основных типа микроорганизмов, с которыми приходится иметь дело при антибактериальной терапии, — грамположительные, грамотрицательные, анаэробные, метициллинрезистентные. В зависимости от того, какие бактериальные угрозы в тот или иной момент представлялись человечеству доминирующими и наиболее опасными (в том числе выработавшими резистентность к существовавшим антибиотикам), на разработку препаратов против этой группы и были нацелены микробиологи.

В последнее время, например, у нас была нацеленность медицинского сообщества на борьбу с метициллинрезистентной флорой (золотистый стафилококк, в частности). Наделали столько антибиотиков! А в это время поднимала голову грамотрицательная флора, на которую никто не обращал особо внимания. На мировых конгрессах уже бьют тревогу — бороться-то нечем!

— В чем причина такого циклического развития — в неспособности научного сообщества предсказать процесс развития резистентности, или в специфической слепоте фармакологической отрасли, которую интересуют лишь массовые продажи, а не предупреждение рисков?

— Скорее это особенность ориентации на бизнес, ведь разработка новых антибиотиков — крайне дорогостоящее мероприятие. В результате сегодня у нас нет даже на подходе, даже в разработке новых антибиотиков! А раньше их выходило в год по нескольку наименований.

— Журнал Nature недавно опубликовал сообщение, что ученые, попробовав выращивать соответствующие культуры в почве, пришли к созданию нового класса антибиотиков, и первым из них может стать теиксобактин.

— Все же это публикация не в научно-медицинском издании, а в научно-популярном. Это говорит о том, что до реальных клинических испытаний пройдет еще очень много времени.

— Насколько проблема обусловлена региональными особенностями, отличиями?

— Некоторые разработчики проводят такие исследования. Например, несколько лет назад оказалось, что резистентность синегнойной палочки к антибиотику тиенаму в Южной Америке была почему-то 45%, тогда как в Северной — намного меньше. Так и ситуация в Украине довольно прилично отличается от европейской.

Чем это обусловлено? Думаю, в первую очередь нашими общими финансовыми проблемами — у нас значительно хуже оснащение, хуже осуществляется инфекционный контроль.

— Означает ли это, что из-за разницы в резистентности региональных микроорганизмов возможна ситуация, когда условно «американский» антибиотик не будет работать у нас?

— Как правило, хорошие современные брендовые антибиотики будут работать везде.

Мел и чудеса ценообразования

— Если посмотреть на структуру продаж антибиотиков в Украине, то можно увидеть поразительные вещи. У нас среди лидеров продаж находятся препараты, которые, как отмечают медики, «используются в крайне узкой клинической практике», — иными словами, сильно устарели, и грамотные врачи больным их не назначают: это левомицетин (хлорамфеникол), стрептоцид (сульфаниламид), котримоксазол, ампициллин... Похоже, высокий уровень продаж этих лекарств обеспечивают всего два фактора — безрецептурность антибиотиков и безграмотность населения, продолжающего бессистемно их использовать. Насколько такое неконтролируемое потребление влияет на развитие резистентной флоры?

— Конечно, это оказывает значительное влияние. Но здесь нужно учитывать экономический фактор. Посмотрите на наши больницы. Многие койки в них пустуют. А пустуют они не потому, что население стало меньше болеть, — просто в лечебном учреждении не всегда достаточно медикаментов для адекватного лечения.

Низкая платежеспособность не позволяет населению покупать нормальные, эффективные, современные антибиотики — даже если таковые и назначают. По этой же причине люди идут не к врачам — они идут лечиться в лучшем случае в аптеку, руководствуются советами знакомых, а не медиков.

Конечно, огромную роль играет безрецептурность — нужно ограничить продажу многих препаратов, как это делается во всем мире.

Но есть и еще один аспект — назначаемость антибиотиков очень большая. Чем у нас лечат высокую температуру? Как правило, антибиотиком. Заметьте — лечат не болезнь, а высокую температуру!

— То есть даже уровень компетентности врачей низового звена порой недостаточен для работы с такими препаратами? Антибиотики выписывают без доказанной бактериальной природы заболевания? Приходилось слышать, что порой человеку прописывают и антибиотики, и жаропонижающие — что не позволяет контролировать эффективность антибактериальных препаратов.

— Да, многие элементарные правила не выполняются.

Существует так называемое дерево лихорадки. Только одна ветвь этого дерева — бактериального происхождения, которая лечится антибиотиками. Но высокую температуру могут вызывать и лихорадки не бактериального происхождения: гематологические заболевания, ревматологические и т. д., при лечении которых применяют противовоспалительные и гормональные препараты. К нам в центр поступает около 30% таких больных — их лечили, увы, антибиотиками!

И действительно, самое большое зло — когда больному терапевт назначает и антибиотики, и жаропонижающие (особенно гормоны). Тогда понять течение болезни и эффективность лечения крайне сложно.

Еще один важнейший момент. Во всем мире коррекция антибактериальной терапии проводится в течение 72 часов — если антибиотик неэффективен, его оперативно меняют. А у нас один и тот же антибиотик могут применять 10 дней, не обращая внимания на реакцию организма. Это наш тяжелейший бич!

— Это связано с недостатком наших протоколов? Минздрав утверждает, что они на уровне мировых стандартов.

— Наши протоколы пишут, к огромному сожалению, не совсем компетентные люди. Во всех мировых протоколах фраза о том, что «коррекция антибактериальной терапии проводится через 48—72 часа», присутствует.

Или возьмите эпидемии гриппа прошлых лет. Сделали анализ тяжелых и летальных случаев, предложили перенять мировую практику — при вирусном поражении легких назначать гормоны. Но до сих пор таких протоколов у нас нет.

И второе: врачевание — это не тупое следование протоколу, как многие чиновники сегодня себе представляют. Искусство врачевания заключается в умении интерпретировать те или иные данные на основании своего опыта, знаний, интуиции и таланта.

— Какую роль в данной проблеме играет недостаток в Украине лабораторных мощностей, невозможность порой обеспечить, например, оперативный бакпосев?

— Огромную роль! Все, увы, снова упирается в финансирование.

Но нужно понимать, что не всегда результаты посева помогут.

К примеру: берем мазок у больного ангиной. Получили через 4—5 дней данные посева, назначили правильный антибиотик. А температура не падает. Микроб есть, но не он является основной причиной болезни.

Или второй пример — проверка крови. Лишь для 50% больных бактериемией (это наличие бактерий в крови — в норме же она стерильна) посев дает достоверный результат.

И еще один аспект проблемы. Сегодня бакисследования порой проводятся некомпетентными людьми — я это вижу по тем результатам из лабораторий, которые приходят по нашим больным. К примеру, часто в лабораториях могут проверить чувствительность грамположительной флоры к антибиотикам, которые действуют лишь на грамотрицательную! Зачем это делать, это же дорого стоит и совершенно не имеет смысла? Или определяют чувствительность к таким препаратам, которые в медицинской практике не применяются!

— Вы упоминали, что назначаемость антибиотиков в стране очень большая и порой избыточная. Но если посмотреть статистику, то окажется, что на душу населения мы потребляем антибиотиков меньше, чем некоторые развитые страны, и это даже с учетом наших бесконтрольных пресловутых «стрептоцидов». Или мало антибиотиков — это хороший признак?

— Если смертность в развитых странах меньше, наверное, они идут правильным путем?

Думаю, антибактериальных препаратов у нас потребляется меньше потому, что люди порой просто не могут, как я уже упоминал, купить нормальные качественные антибиотики. В больницах же их наличие ограничено.

— Здесь мы подходим к проблеме недорогих генериков. Это едва ли не философский вопрос — работают ли клоны препаратов так же эффективно, как и прототипы. Вы как практикующий медик как отвечаете на него?

— Наш рынок заполонила масса генериков, которые неэффективны и контроль над их качеством не совсем достаточный.

— Но ведь у нас достаточно высокий административный барьер для вывода на рынок новых препаратов.

— Проверяется — условно — лишь первая партия препарата. С полки аптеки никто на проверку антибиотик не берет.

— А как в мире решают эту проблему? Ведь проводить регулярные клинические исследования генериков — никаких средств не хватит.

— В США, например, существует так называемая «оранжевая книга» — общая база данных, куда вносятся отзывы клиницистов о генериках, замечания об осложнениях, эффективности и т. д.

Я предлагал ввести такую практику и в нашей стране. А мне говорят: «посмеешь написать негативный отзыв — фирма-производитель тебя затягает по судам». Но нам критически необходимо вместе с фармакологами создать подобие такой «оранжевой книги».

Ведь так называемые мелозамещенные генерики становятся большой проблемой.

— Что означает «мелозамещенные»? Что там замещает мел?

— Однажды в кругу фармацевтов я задал вопрос: «Антибиотик ципрофлоксацин от фирмы «Байер» (которая и разработала препарат) под торговым названием «Ципробай» стоит, скажем, 270 грн. за 10 таблеток по 500 мг. Такой же препарат, но некой украинской фирмы, стоит 27 грн. Разница не в два раза, не в три — на порядок! Как это вообще возможно, как удается достичь такой фантастической экономии»?

Знаете, что мне ответили? «Вы, видимо, плохо изучали фармакологию в институте. Вы что, не знаете, из чего таблетка состоит? Таблетка состоит из действующего вещества и наполнителей». Это, заметьте, не я сказал, а фармакологи.

— Как в такой ситуации быть потребителю? Ведь нередко в кабинет к врачу перед пациентом заходит представитель фармацевтической фирмы — и от этой беседы сильно зависит то, название какого лекарства появится в выписанном рецепте.

— Я об этом много раз говорил на конференциях и буду говорить — врач обязан написать в листе назначения, рецепте, выписке химическое название препарата, а не торговую марку. Это предупредит коррупцию. А пациент уже сам будет решать (если пожелает, посоветовавшись с врачом или фармацевтом), товар какого производителя стоит покупать.

Прыщи попутали

— Когда обсуждают проблему появления резистентной к антибиотикам флоры, обычно упускают из виду проникновение этих препаратов в сферы, далекие от чистой медицины, скажем, в сельское хозяйство. Это значительный фактор риска? Сегодня, например, конечную продукцию животноводства вроде бы должны проверять на содержание антибиотиков (хотя в США, по данным некоммерческой Рабочей группы по окружающей среде EWG, подавляющая часть реализуемого в супермаркетах говяжьего и индюшиного фарша изначально заражена устойчивыми к антибиотикам бактериями). Но при этом само возникновение новых штаммов резистентной флоры у животных в сельском хозяйстве не принимается во внимание — антибиотики применяют даже не для лечения, а в профилактических целях.

— Похоже, это так. При этом, кстати, подорожание соответствующих препаратов и комбикорма может способствовать улучшению качества отечественного мяса — по крайней мере у мелких собственников.

— Антибиотики активно переходят и в косметику. При этом люди даже не подозревают, что пользуются потенциально опасными составами. Не считаете, что все средства, в составе которых есть соответствующие препараты, нужно особым образом ярко маркировать?

— Конечно, такие продукты должны иметь соответствующую маркировку. Антибиотик — однозначно продукт повышенного внимания. И об этом потребителя нужно предупреждать, как предупреждают его о вреде курения или о наличии токсичных веществ в средствах бытовой химии.

— Насколько может стать альтернативой антибиотикам новое направление борьбы с патогенной флорой — бактериофаги (вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки)?

— На сегодняшний день в широкой медицинской практике бактериофаги не применяются. Было несколько случаев, когда я встречался с применением бактериофагов, и не могу сказать, что оно было эффективным.

Считаю, что своевременное назначение адекватных антибиотиков, своевременная коррекция антибактериальной терапии принесет больше пользы, чем неправильное и некачественное применение бактериофагов, действие которых пока еще недостаточно изучено.

Не хочешь заразиться — не попадай в больницу!

— Мы говорили об уйме факторов, которые влияют на появление резистентной флоры в человеческой популяции. Но насколько эти факторы существенны для отдельно взятого человека? Можно ли неправильным поведением вырастить исключительно на себе какой-то жутко устойчивый и опасный штамм?

— Самый страшный источник резистентной флоры — лечебные учреждения.

Приведу такой пример. Был у меня пациент с торакальным свищом вследствие туберкулеза — гной тек непрерывно. И высеялась в этой ране синегнойная палочка — практически ни к чему не чувствительная. Применяли самые эффективные антибиотики — без существенного эффекта.

В результате я порекомендовал пациенту делать перевязки не в больнице, а дома. И через неделю флора стала чувствительной к определенным антибиотикам, т. е. обсеменение «супербактериями» во время перевязок в больнице прекратилось.

— Является ли эта проблема следствием низких гигиенических и санитарных норм отечественной медицины?

— Да, это недисциплинированность персонала, отсутствие эффективных антисептиков, одноразовых аксессуаров и т. д.

Несколько лет назад в Дании я посетил госпиталь в Копенгагене. Нас провели в верхней одежде в реанимацию. Мы сразу: где переодеваться? Нам говорят: переодеваться не надо, халатов не надо. Пригласили нас в таком виде в палату к пациенту с пересаженной печенью — и возле него сидела родственница! Т. е. инфекция, которая живет в стационаре, много страшнее той, которую мы можем принести извне.

Нашим администраторам это доказать, увы, невозможно.

Резистентная флора переносится, как правило, руками персонала. Я у себя в центре хотел даже повесить в палатах напоминание: «Пациент! Не допускай к себе медсестру, пока она не помыла руки на твоих глазах».

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Блоги

Авторские колонки

Ошибка