Тост за профессора Бюхлера

№24(823) 16 -- 22 июня 2017 г. 14 Июня 2017 4.8

Команда докторов отделения висцеральной хирургии. В центре — профессор Бюхлер

Продолжение. Начало читайте, пожалуйста, в предыдущем номере ("Надо ехать")

Французский, армянский, сирийский, турецкий, персидский, арабский и процедура Аллена Уиппла

Секретарь Маркуса Бюхлера уточнила, что он должен быть в офисе в полдевятого утра. Ровно в 8.30 стройный, подтянутый, моложавый аккуратно одетый профессор упругой походкой прошел в свой кабинет. Вскоре его ассистент пригласил меня на беседу. На листе обычного формата он начал рисовать схему новой организации моих внутренних органов после операции.

Меня знобило, из дренажного отверстия в правом боку тянулась трубка в специальный контейнер: это устройство мне установили архангельские врачи, чтобы предотвратить отравление организма билирубином. Если бы не это, я давно был бы уже в коме. Я слушал невнимательно, поскольку в той ситуации, в которой находился, я заведомо был готов на все, что бы ни задумали сделать со мной в клинике профессора Бюхлера.

Но перед запланированной операцией специалисты клиники сначала проводят исследования и проверяют привезенные пациентом документы, с тем чтобы окончательно определиться, действительно ли необходима больному запланированная ранее операция и точно ли понимает пациент возможность возникновения факторов риска.

То, о чем рассказывал хирург, называется панкреатодуоденэктомия (процедура Уиппла, или операция Кауш-Уиппла). Это обширное хирургическое вмешательство, предусматривающее удаление поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря, части регионарных лимфатических узлов, выходного отдела желудка, холедоха, малого сальника, двенадцатиперстной кишки и правой половины большого сальника, клетчатки, фасциально-клетчаточных футляров печеночных артерий, верхней и воротной брыжеечной вены и т. п. Оставшиеся органы соединяются по «новой схеме».

Не уверен, что именно из этого списка немецкие хирурги не тронули в моем случае, но то, что с первой пятеркой «номинантов» на удаление я попрощался, знаю точно.

Я выразил хирургу надежду, что, по моему мнению, новая схема выглядит вполне приемлемой и — за счет упрощения конструкции — достаточно работоспособной и надежной. Ведь живут же миллионы без аппендикса и желчного пузыря, летают без ног, плавают без рук, а Ельцин без двух пальцев на левой руке даже дирижировал военным оркестром в Германии. Хирург этого эпизода из отечественной истории не помнил и потому послушал знаменитую историю в моем изложении с интересом. Хотя она и не имела никакого отношения к предстоящей операции.

Первая в истории медицины резекция поджелудочной железы была проведена немецким хирургом Уолтером Каушем в 1909 г. (врач описал ее в 1912 г.). Ее часто называют процедурой Уиппла в честь американского хирурга Аллена Уиппла, в 1935 г. разработавшего оригинальную методу проведения этой операции, а впоследствии неоднократно вносившего в нее различные усовершенствования.

Кстати, Аллен Уиппл — хороший пример того, как способствуют успехам в медицине (и в точных науках в целом) общие гуманитарные знания, и наоборот. К такому сочетанию часто прибегают ныне во многих западных вузах.

Аллен Уиппл

Аллен родился 1881 в г. Урмия в Западном Азейбайджане (одной из провинций современного Ирана) в семье американских пресвитерианских миссионеров. Служа церкви, родители Аллена постоянно переезжали с места на место. Поэтому детские годы Аллен провел в разных странах Закавказья, Ближнего и Среднего Востока и в результате прекрасно знал не только родной английский, но и хорошо говорил на французском, армянском, сирийском, турецком и персидском языках. А уже переехав в США, выучил арабский.

Все врачи и медсестры в клинике профессора Бюхлера блестяще говорят по-английски, некоторые — как на родном. А учитывая ту теплоту, радушие и ответственность, которую постоянно демонстрировали все, с кем я встречался во время самого длительного в моей жизни пребывания в Германии, я сделал для себя вывод: не англичане, а именно немцы — настоящие джентльмены.

В операционной. Справа — профессор Маркус Бюхлер

Конструкция стала проще

Сама концепция панкреатодуоденэктомии по методу Уиппла основана на том, что головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка питаются от одного и того же артериального «источника» (гастродуоденальной артерии). Эти кровеносные сосуды проходят через головку поджелудочной железы, и потому при прекращении единого кровоснабжения необходимо удалять оба органа. Если удалить только головку поджелудочной железы, приток крови к двенадцатиперстной кишке будет нарушен, что приведет к некрозу тканей.

Восстановительная часть операции предусматривает организацию связей — анастомоз — между поджелудочной железой и тощей кишкой, анастомозирование* печеночного протока с тощей кишкой, обеспечивающее попадание в желудочно-кишечный тракт желудочного сока и желчи (если сохраняется желчный пузырь), анастомоз желудка и тощей кишки для обеспечения прохождения пищи.

Вот так это выглядит на простенькой схеме.

Многие исследования говорят о том, что лучшие результаты демонстрируют клиники, где та или иная операция проводится чаще (особенно когда речь идет о столь сложных процедурах).

Результаты регулярно цитируемого исследования, опубликованного в The New England Journal of Medicine, свидетельствуют о том, что уровень смертности в клиниках с малым количеством аналогичных операций (в среднем менее одной в год) в 4 раза — 16,3% против 3,8% — превышает показатели смертности в клиниках с большим количеством таких операций (более шестнадцати в год). При использовании современных хирургических методик смертность в результате процедуры Уиппла составляет в среднем около 3% даже в клиниках США, где такие операции редки, и менее 1% в крупных медицинских исследовательских центрах.

Авторы одного из исследований сообщают о статистически значимом снижении показателей смертности в Нидерландах после того, как эту операцию начали выполнять централизованно. Тем не менее, выводы еще одного исследования говорят о том, что реальный риск в 2,4 раза выше степени риска, описанной в медицинской литературе.

Операцию Кауш-Уиппла также делают, в частности, в Харькове под руководством доктора медицинских наук, профессора Николая Велигоцкого, завкафедрой торакоабдоминальной хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования (сайт академии med.edu.ua). На счету профессора Велигоцкого — примерно 150 данных вмешательств.

Из того, что рассказал мне анестезиолог, которого я слушал внимательно настолько, насколько мне позволяло мое тогдашнее состояние, я запомнил лишь, что врачи проведут мне зонд еще и к сердцу: в случае его остановки во время операции подадут по нему адреналин, чтобы вновь запустить сердце.

У меня взяли все необходимые анализы и проводили в предоперационную палату. Все палаты в клинике (за исключением реанимации и интенсивной терапии) рассчитаны на два человека, с санузлом, с большим комплектом медицинской аппаратуры над каждой больничной койкой, телевизором на штативе возле каждой кровати и телепрограммами на всевозможных языках, в т. ч. на русском.

В каждой палате — высокие стеклянные двери, ведущие в сад. Можно было выйти и посидеть в кресле-качалке у входа в палату, если бы не холодные декабрьские дни.

Дышите ровно и спокойно

Операция была назначена на 7 утра 12 декабря. Накануне я должен был голодать и даже не пить и надеть на ноги длинные белые антитромбозные чулки. Сначала мне показалось, что они сделали меня похожим на мушкетера, но после того как я облачился в просторный халат, более похожий на ночную рубашку, я понял, что напрасно льстил себе — я стал похож на классического Арлекина.

В 7 утра за мной приехала каталка, меня повезли в неизвестность, сделали первый укол, и мое сознание отключилось на долгие 9 часов. Как я узнал позднее, примерно час меня готовили к операции анестезиологи, и более 7 часов продолжалась сама операция.

Как я потом понял, в медицине два самых главных подхода к лечению любой болезни — реактивный (reactive) и проактивный (proactive).

Реактивный подход — смотреть по ситуации, устранять симптомы, а не глубинные причины, облегчать течение заболевания, проявлять порой чрезмерную осторожность в выборе решений. По сути — рубить собаке хвост по сантиметру. Иногда и такая стратегия действительно приносит плоды, но чаще загоняет болезнь вглубь.

Проактивный подход — действовать на опережение, чтобы свести риск последующего возвращения и нового развития болезни к минимуму, поскольку полностью исключить рецидива, к сожалению, невозможно. Подобных гарантий современная медицина — даже в наиболее передовых ее центрах, таких как университетская клиника в Гейдельберге, — дать пока не в состоянии.

Тем более важно, что немецкие хирурги действуют на опережение решительно и смело. Некоторые зарубежные онкологи называют такой операционный стиль агрессивным, утверждая, что в настоящее время подобная хирургия есть лишь в Германии и Японии, но именно она и показывает лучшие результаты. По мнению экспертов, в мире очень немного клиник, где хирургам хватило бы смелости, знаний и умения удалять, например, как в моем случае, лимфатические узлы, делать это правильно и корректно, чтобы и таким путем минимизировать риск повторения болезни.

Это, безусловно, жесткий, часто очень болезненный (морально, физически и психологически) подход для пациента, но он и есть самый правильный.

По свидетельству профессора Бюхлера, 40% пациентов, которые могли быть радикально прооперированы его командой, живут более 5 лет. Каждый год в Гейдельберге выполняется около 800 операций на поджелудочной железе. Оба эти показателя — одни из самых высоких в мире.

Очнулся я в реанимации. Послеоперационной боли не испытывал. В большой палате, напичканной всевозможным медицинским оборудованием, примерно на 20 койках лежали мужчины и женщины. Медсестры каждые полчаса подходили к пациентам, чтобы проверить показания приборов и состояние пациентов, помочь прооперированным при необходимости изменить позу. Не знаю, случайно или нет, но около меня дежурили медсестры из Молдовы и Киргизии, владеющие и русским, что, безусловно, облегчало мне контакты с медперсоналом в послеоперационный период, когда сознание еще под действием наркоза.

Над каждой кроватью — контейнер с обезболивающим, которое пациент — при необходимости — мог бы через катетер простым нажатием кнопки самостоятельно впрыскивать себе в вену. Это можно было делать каждые 10 минут, но дозу контролировал компьютер (ноутбук), чтобы не произошло передозировки.

Через два дня меня перевели в палату интенсивной терапии.

В палате находились три пациента, личное пространство каждого можно было полностью оградить специальной шторой. Поскольку это было первое в моей жизни пребывание в госпитале, то меня несколько смущало, что места в палате занимали сменяющие друг друга мужчины и женщины. Насколько это принято в украинских больницах, судить не могу.

В интенсивной терапии меня ежедневно мыли прямо в кровати и брили. Медбрат (также из бывшего СССР) помогал мне вставать и учил заново сидеть и ходить. В первые дни у меня было такое ощущение, что я никогда уже не смогу обходиться без посторонней помощи.

О медицинской аппаратуре, которой была буквально нашпигована палата, красноречиво говорит снимок с места событий (см. фото).

В палате интенсивной терапии хирургического отделения

Спустя еще несколько дней меня перевели в ту палату, с которой началось мое пребывание в госпитале. Можно долго рассказывать об организации реабилитации в клинике, но это все сведется к восторгам относительно чистоты и стерильности, предупредительности и опыта персонала, его тактичности и готовности помочь в любых вопросах, включая даже подключение мобильного телефона к местной сети Wi-fi.

Вся атмосфера в клинике очень теплая и одновременно наполнена своеобразным юмором.

У дежурного врача-болгарина (вообще в клинике много врачей из новичков ЕС — Болгарии, Румынии и т. д.) возникло опасение, что в результате неподвижности в реанимации у меня могла развиться эмболия легких — закупорка кровеносных сосудов пузырьками газа, инородными частицами (эмболами), приносимыми с кровью и лимфой. Это частое послеоперационное осложнение весьма опасно для сердца.

Меня повезли на исследование на аппарате компьютерной томографии с использованием контрастного йода. Перед инъекцией йода в вену врач сказала мне, что согласно регламенту обязана предупредить меня обо всех возможных побочных эффектах — требовалось мое согласие на исследование, учитывая возможный риск.

Из того, что я запомнил, йодосодержащие препараты обладают высокой аллергенностью, поэтому частым осложнением бывает развитие аллергической реакции разной степени тяжести.

При почечной недостаточности выведение препарата замедляется, и он дольше остается в почечной ткани, вызывая ее поражение вплоть до некроза. Также не рекомендуется проводить исследование при сахарном диабете, который сопровождает всех перенесших операцию Уиппла.

Возможны и другие разнообразные и серьезные осложнения, которые также перечислил врач.

Юмор в том, что, озвучив эти «вероятности», врач посоветовала — «А теперь ложитесь удобнее, дышите спокойно и ровно». В общем, расслабьтесь и постарайтесь получить удовольствие.

И только одно в клинике совершенно обескураживало и вызвало, скажу прямо, изумление.

Обход в отделении хирургии

То, что украинцу смерть, немцу хорошо

На всех украинских и российских сайтах, посвященных реабилитации после удаления поджелудочной железы, особое внимание уделено необходимости строжайшей диеты.

Чтобы избежать осложнений после операции, больному назначают строгую диету. В первые послеоперационные дни больной должен голодать. Ему разрешено выпивать в день около 1,5 литра чистой негазированной воды. Дневную норму воды нужно разделить на несколько порций и пить ее небольшими глотками.

Украинские гастроэнтерологи — по советским еще методикам — на первые две недели предписывают «пятую» диету, первый вариант (честно говоря, я не смог найти информации конкретно о «пятой» диете и ее первом варианте). После двух недель допускается второй вариант (увы, и во втором варианте я не более сведущ, чем в первом). Но в общем, судя по специализированной литературе, через несколько дней в рацион больного разрешают ввести несладкий чай и белковый омлет, приготовленный на пару. Можно употреблять в пищу гречневую или рисовую кашу на воде или нежирном молоке.

Спустя неделю в рацион добавляют небольшое количество хлеба, нежирного творога и масла, а также овощные супы-пюре.

Далее постепенно вводят нежирную рыбу и мясо — на пару или отварное.

Основной принцип диеты после удаления поджелудочной железы — максимальное содержание в блюдах белков и практически полное отсутствие жиров и углеводов. Следует сократить потребление соли, не более 10 г в день, и полностью отказаться от употребления сахара, от курения и алкоголя. А также ограничить употребление картофеля, сладкого, мучного, газированных напитков и крепкого кофе. Категорически не рекомендуется жареная и копченая пища. Специи полностью исключить. В общем — питаться очень строго и очень скучно рекомендуют украинские медики.

Ничего подобного в немецкой клинике не было. Не то чтобы еда была вкуснее — там ни о какой диете никто ничего не говорил и о подобной практике не слышал. Пища была самой обычной для немцев (и потому очень необычной для меня) с акцентом на доминирование утром и вечером бутербродов с сыром и колбасой, кофе, сваренных вкрутую яиц, различных йогуртов, белого хлеба. На обед, к счастью, предлагались рыба и мясо под различными соусами и т. п.

Во время обхода накануне католического Рождества в палату зашел профессор Бюхлер. Улыбаясь выздоравливающим и пожимая им руку, профессор буквально взглядом указал сопровождавшему его персоналу на плинтус, который немного отошел от стены. Он не произнес при этом ни слова, хотя сразу стало понятно — «Непорядок. Время пошло».

Мой первый вопрос к нему был: какой должна быть диета после операции Уиппла?

Ответ профессора, если кратко, был таков. Никакой. Не для того пациенты страдали во время операции и после, чтобы и дальше истязать себя строгой диетой. Ешьте что хотите — и вареное, и паровое, и жареное, и острое, и соленое.

— А вино?

— Я бы не рекомендовал вам более одного-двух бокалов в день.

Я не мог поверить своим ушам!

— А водка? — поднимал я ставки.

— Можно и водку, — сказал профессор Бюхлер, — но рекомендовал бы в разумных пределах.

Однако должен признаться, что теперь, когда после операции прошло всего полгода, я почти полностью утратил интерес к пиву, а уж тем более к водке, позволяю иногда лишь бокал вина. Возможно, это одно из последствий операции, еще мало изученных медициной. А вот ем фактически все, под гарантию профессора Бюхлера.

Позднее я встречался в Германии с профессорами — диабетологами и диетологами и задавал те же вопросы. Они говорили то же самое, а один даже подчеркнул, что для восстановления сил и набора веса мне нужно есть больше жиров, так что бояться картошки фри или шашлыков не следует, хотя нужно знать меру, как, впрочем, и здоровому человеку.

Но, постоянно напоминали мне, отныне — что бы я ни ел — я всегда должен помнить, что у меня нет поджелудочной железы и мой организм не вырабатывает необходимых для переваривания пищи ферментов. Поэтому с каждым приемом пищи я должен принимать креон и прочие аналогичные искусственные ферменты (или — энзимы). Должен сказать, что когда я несколько раз забывал это делать, то испытывал боли не только физического, но и морального плана — «Это ж надо быть таким идиотом!»

Отныне я также перед каждым приемом пищи должен буду измерять уровень сахара в крови и делать уколы быстрого инсулина, а на ночь — и длинного инсулина.

Ну разве при таком образе жизни помешает бокал хорошего вина! И если я иногда пью его, то обязательно произношу тост за профессора Бюхлера, сделавшего за два дня до моего 65-летия — не знаю, какую по счету в его практике, — операцию по методу знаменитого американского врача и полиглота.

Тем более что теперь у меня начинается новая стадия лечения — химиотерапия. Но об этой грустной странице истории моей борьбы с болезнью как-нибудь в другой раз.

И еще я спросил профессора Бюхлера, какова средняя продолжительность жизни после подобных операций, поскольку я к тому времени уже успел найти совершенно разные статистические данные.

— Очень индивидуально и зависит от множества факторов, — ответил профессор. — Исследования, например, показали, что наиболее успешно выздоравливают те, кто активен в физкультуре и спорте. Первая операция подобного рода была сделана в нашем городе 45 лет назад. И пациент не просто жив до сих пор, но и стал самым богатым человеком в Гейдельберге.

— Означает ли это, что и у меня, например, также есть шанс разбогатеть? — поинтересовался я.

Но такой гарантии, к великому моему сожалению, профессор Бюхлер не дал. Человек он серьезный и не обещает того, что не в его власти...

* Анастомоз — соединение между собой двух полых органов. Например — кишечный анастомоз, при резекциях кишечника. Или сосудистый анастомоз, проводящийся по тому же принципу.

Справка «2000». Делают операцию Кауш-Уиппла и в Украине. Флагманом тут является профильное медучреждение — Национальный институт хирургии и трансплантологии им. Шалимова (Киев, ул. Героев Севастополя, 30, тел. горячей линии: (068) 778-4349, (066) 526-0380). Более того, как рассказали «2000» в пресс-службе института, его основатель, академик Александр Шалимов был первым, кто начал проводить данные операции в бывшем Союзе. За время существования института здесь выполнено более 3 тыс. этих хирургических вмешательств. Из них около 2 тыс. провел доктор медицинских наук, профессор Владимир Копчак, нынешний руководитель отдела хирургии поджелудочной железы и реконструктивной хирургии желчевыводящих протоков. Сейчас в институте делают примерно сотню подобных операций в год. Смертность при этом составляет 2,5%. Операцию Кауш-Уиппла также делают, в частности, в Харькове под руководством доктора медицинских наук, профессора Николая Велигоцкого, завкафедрой торакоабдоминальной хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования (сайт академии med.edu.ua). На счету профессора Велигоцкого — примерно 150 данных вмешательств.

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

Загрузка...
Загрузка...

Спасение холестерина?

В один прекрасный день контролировать уровень опасного холестерина в крови,...

ОРЕХИ. Самые полезные и не полезные для здоровья

Сотворив орехи, мать-природа показала нам, что большая польза может таиться в самой...

Лейка душа и бактерии: мифы и реальность

Большинство людей редко задумываются о наличии бактериальных загрязнений в ванной,...

Насколько опасно пользоваться немытым стаканом для...

Типичная ситуация: в ванной, на рабочем столе или на тумбочке в спальне стоит...

Детей пригласила Венгрия

Более шестисот украинских детей, чьи семьи затронула война, отдохнут этим летом в...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Блоги

Авторские колонки

Ошибка