Комфортная смерть требует свободы

№27–28(779) 8 — 14 июля 2016 г. 06 Июля 2016 5

Во время посещения одного из отечественных хосписов — страшного, угрюмого места с чудовищной атмосферой как в прямом, так и в переносном смысле, я услышал глубокую философскую мысль. Опершись на швабру, немолодая санитарка устало сказала: «Мы никогда не начнем нормально жить, пока не научимся достойно умирать». Пожалуй, эту мудрость стоило бы сделать девизом всей отечественной системы паллиативной помощи.

Цель, состоящая в создании комфортных условий человеку и его родным перед смертью, — это своего рода признание провала медицины. Александр Вольф, председатель правления Ассоциации паллиативной и хосписной помощи, убежден: именно поэтому данным делом должны дирижировать совсем не врачи.

Не умеем давить

Александр Вольф

— Если посмотреть на отчеты и выступления официальных лиц, то складывается впечатление, что за последние несколько лет Украина прошла большую дистанцию в деле строительства нормативной базы в сфере паллиативной помощи. Но при этом само состояние отрасли практически не изменилось. Согласны ли вы с такой оценкой?

— Не до конца. Действительно, последние пять лет проходили серьезные изменения нормативно-правовой базы. Было принято несколько постановлений Кабмина и приказов Минздрава, изменивших положение в сфере обезболивания, и Минсоцполитики, касающихся общей организации помощи тяжелобольным людям. Естественно, перемены стали возможны лишь в результате многолетнего жесткого давления общественности.

И эти нормативные изменения позитивно повлияли на реальное положение дел. В теории пациенты получили более легкий доступ к опиоидным анальгетикам, к обезболиванию.

Хотя здесь остается серьезное ограничение: врачи не всегда знают об этих изменениях и порой не умеют применять современные возможности. С другой стороны, пациенты и их родные тоже не в полной мере владеют информацией о своих правах и механизмах их реализации и не знают, чего требовать и как просить.

Подобная ситуация касается не только прав доступа к обезболивающим, но и других аспектов как паллиативной помощи, так, наверное, и всех аспектов общественной жизни. Самая главная проблема у нас — население, обыватели не владеют актуальной правовой информацией, не умеют ее использовать. То же касается и профессионального сообщества. В результате общество не умеет оказывать давления на систему снизу.

— То есть давление оказывает лишь узкий круг активистов вроде представителей пациентских сообществ?

— С очень большими оговорками. Большинство из таких сообществ реализуют лишь те проекты, на которые получают гранты, и данная проблема не всегда попадает в поле их интересов.

Есть еще один немаловажный аспект — психологический. Хосписная, паллиативная помощь — феномен неоднозначный для массового сознания. Думать о нем обывателю некомфортно. Важность этого вопроса недооценивается человеком до тех пор, пока судьба не ставит его лицом к проблеме.

Мы, например, нередко проводим занятия с чиновниками, в частности, системы социального обеспечения. И мне не раз доводилось слышать от этих людей аргументы вроде «зачем мы должны уделять этому вопросу такое большое внимание, ведь неизлечимо больные люди непродуктивны для общества». Оправдание пещерных взглядов, мол, «у нас не хватает денег на здоровых».

Но даже те, у кого хватает ума держать подобные суждения при себе, оказывают молчаливое сопротивление, бойкотируют решение проблемы.

Идея ценности и достоинства человеческой жизни, прав человека, которые должны соблюдаться до последней минуты, — все это европейская риторика. Само явление паллиативной помощи зародилось и прижилось прежде всего в католических и протестантских странах. Для нас эта идея все еще порой чужая.

— Но я встречал заявления Всеукраинского совета церквей и религиозных организаций, поднимавших проблему паллиативной помощи. В конце мая эта структура организовывала конференцию по проблемам паллиативной помощи и обезболивания. Могут ли религиозные хосписы стать одним из компонентов построения общегосударственной системы поддержки умирающих — успешные примеры такой конфигурации имеются во многих странах?

— У нас церковные структуры склонны создавать скорее не хосписы, а приюты, богадельни, где люди доживают свой век. Там больше ухода, чем профессиональной медицинской помощи. Но врачи, как я знаю на ряде примеров, привлекаются. У УПЦ московского патриархата есть, например, институт сестричества — их приюты имеются в Одессе, под Киевом и т. д. Но подобные богадельни тоже на грани выживания: государственного финансирования нет, благотворительных пожертвований такое дело много не привлекает, едва-едва хватает денег, чтобы сводить концы с концами.

Но еще раз нужно подчеркнуть: правильный хоспис — это сложная структура, в нее входят: психологи, волонтеры, социальные работники, медпомощь, доступ к обезболиванию, работа с семьей, обучение и т. д. Этого всего в приютах (богадельнях) нет. Полноценными хосписами их назвать нельзя.

Когда медсестра главнее

— Сколько стране не хватает хосписных коек?

— Стационарные мощности покрывают лишь около 25% потребностей. Нужно еще примерно 4 тыс. специализированных стационарных коек.

Впрочем, это очень неточная цифра. Дело в том, что в наших больницах ряд отделений вынуждены нести на себе груз паллиативной помощи: отделения интенсивной терапии, онкологические, гемодиализа и т. д.

— Но ведь это нерациональная трата серьезных ресурсов. Создание хосписных мощностей позволило бы разгрузить столь нужные высококвалифицированные кадры, снять нагрузку с ресурсоемких медицинских активов, освободить «дорогие» койки. Есть ли понимание этого в медицинской среде?

— Как происходит в Украине создание паллиативных отделений? Исключительно в результате деятельности и позиции главврача. Для этого последний должен быть энтузиастом: по сути он вынужден создавать неприбыльное, дотационное отделение. А ведь на этой площади можно разместить какой-нибудь высокодоходный диагностический центр!

Допустим, главврач — энтузиаст, и он открыл хосписное отделение. Но он вынужден действовать в системе Минздрава. А это значит, что вряд ли можно открыть что-то цивилизованное, современное. Кроме того, Минздрав агрессивно и ревниво не пускает в эту сферу представителей других заинтересованных игроков: социальных работников, волонтеров, общественников. Поэтому даже в специализированных отделениях больниц пациент и его родные не получают полноценной паллиативной хосписной помощи.

— То есть вы не видите перспектив развития данной сферы в рамках нашей системы здравоохранения?

— Я вижу плохой процесс — паллиативная помощь стабильно цементируется в медицинской системе.

На Западе такие отделения часто открываются за счет благотворительных организаций, и нередко — вынесены за границы официальной системы здравоохранения.

У нас же вместо того, чтобы дать дорогу соответствующим общественным организациям, которые бы предоставляли паллиативную и хосписную помощь, врачебное сообщество создает условия, при которых хосписы могут функционировать лишь в системе официального здравоохранения.

В эту сферу практически не допускаются чужие, сервисные организации. Недооценивается роль среднего медицинского персонала — хотя именно на плечах медсестер большинство работы тут и держится. Ведь паллиативная помощь предполагает в большой степени не лечение, а уход!

— Но с точки зрения врачей, хосписная и паллиативная помощь — это все же помощь медицинская, с соответствующими строгими требованиями, протоколами, системой контроля, стандартизацией, лицензированием, и «чужим» в ней не место.

— Нужно понимать, что усилия медицинских бюрократов сводятся к попыткам монополизировать паллиативную и хосписную помощь — не медицину, а помощь в целом. Все общественные организации говорят о попытках Минздрава подмять рынок!

Приказы министерства однозначно определяют, что хосписную помощь может предоставлять организация, имеющая соответствующую лицензию. Но все же понимают, как «легко» получить лицензию на медицинскую деятельность в отечественной системе!

— При этом никто из экспертов, наверное, не решится призывать к отмене лицензирования в такой деликатной сфере. Следовательно, единственный простой вариант — смена контролера на данном поле? Вы считаете, что правила игры должен определять, скажем, Минсоцполитики, а не Минздрав?

— Пожалуй, да. Во всяком случае нам необходимо упрощение процедуры. По моему мнению, качественный скачок в этой сфере произойдет лишь тогда, когда мы откроем ее для общественных организаций и благотворительных фондов.

— Что мешает фондам, общественникам, волонтерам работать в «минздравовских» хосписах?

— Это очень сложно. Я сам тружусь в больнице (ОХМАТДЕТе) социальным работником. И могу точно сказать, что существует огромная проблема: больница испытывает трудности при общении с благотворителями, а благотворители не способны эффективно взаимодействовать с нашим медперсоналом. Нет традиций, нет общего языка, нет умения наладить коммуникацию.

— Вернемся к соцслужбам, находящимся под Минсоцполитики. Как вы оцениваете их уровень компетентности, готовы ли они к специфическим вызовам паллиативной медицины?

— В том-то и дело, что паллиативная и хосписная помощь — это в первую очередь помощь социально-психологическая, а не медицинская.

Минсоцполитики вынужденно занимается немощными и умирающими, интернатами, территориальными центрами социального обслуживания. У них есть опыт. Но тут имеется довольно непростая дилемма. На одной чаше весов больница с неплохим техническим обеспечением, но которой не нужны ни безнадежные пациенты, ни специфический персонал для работы с ними — те же психологи. С другой стороны, у нас есть система соцзащиты с гериатрическими пенсионатами, интернатами и т. д, с системой социально-психологической помощи дома — она давно занимается проблемой умирающих, но не имеет особых медицинских ресурсов. Причем в последней системе много абсурдного. Представьте: если врач работает в структурах социальной защиты, ему не идет медицинский стаж!

Минсоцполитики пытается, как мне известно, работать над элементами комплексной программы паллиативной помощи. Но тут мы сталкиваемся с противостоянием Минздрава.

— Конфликт, по всей видимости, не может быть решен в «войне министерств». Выносится ли он на более высокий уровень?

— Наша организации даже инициировала такой документ, как отдельный приказ о взаимодействии Минсоцполитики и Минздрава при ведении неизлечимо больных пациентов. Лет восемь пришлось пробивать документ. И что же? Приказ практически не соблюдается. Кстати, и потому тоже, что специалисты о нем не знают.

За смерть платить уже готовы!

— В ряде стран паллиативная, хосписная помощь — это высокодоходная, высокомаржинальная сфера услуг с минимальными рисками. В отличие от традиционной медицины, здесь от вас не ждут исцеления пациента — он все равно умрет. Вы лишь должны продать клиентам ощущение достойного ухода. Почему же у нас в эту сферу не идет бизнес?

— Ответ здесь тот же, что звучал ранее: потому, что в США или Израиле, славящихся своими хосписами, очень либеральная система ведения такого бизнеса. Государство дало эти возможности предпринимателям и общественникам. Там нет коррупции при получении лицензии!

А у нас и бизнес, и общественники хотели бы прийти в эту сферу деятельности. Но государство — как собака на сене: и само не способно решить проблему катастрофической нехватки хосписов, и другим не дает. А либерализация привела бы к появлению такого бизнеса, населению бы стала доступна очень важная услуга.

— Низкая платежеспособность населения не стала бы преградой на пути такого предпринимательства?

— Абсолютно нет! Средний класс, даже нижний средний класс готов платить — но платить некому.

— В Национальной медицинской академии есть кафедра паллиативной и хосписной медицины. Снимает ли это проблему подготовки кадров? Престижно ли быть специалистом в области паллиативной медицины?

— Да, я сам работаю на этой кафедре ассистентом. Но вопрос подготовки кадров очень широкий. Одним циклом обучения на кафедре не отделаешься. Тут надо много и системно работать и на додипломном уровне, и на последипломном. Наша ассоциация пытается немного снизить остроту проблемы — мы проводим тренинги для врачей.

Тут стоит повторить, что тема эта весьма неоднозначна. Главная функция врача — лечить. А в паллиативной медицине особой перспективы лечения нет. Поэтому здесь нужно больше работать с медсестрами, их роль в данной сфере определяющая.

— Может ли снять проблему нехватки хосписов создание системы паллиативной помощи на дому?

— Это тоже комплексная проблема. Здесь часто нужен транспорт. Кроме того, дома у пациента должны быть адекватные условия: оборудование, современная медицинская многофункциональная кровать, лекарства и т. д. Но у нас нет пунктов проката соответствующего оборудования.

Стоит также помнить, что в системе здравоохранения дефицит медсестер и санитарок достигает 50%. На умирающих их часто не хватает.

— Насколько всплеск волонтерского движения докатился до хосписов? Готовы ли люди работать бесплатно в столь непростой, тяжелой сфере?

— Да, конечно. Люди мотивированы, ищут возможности для саморазвития, новых знакомств, самореализации. Недостатка в волонтерском ресурсе нет. Но повторюсь: официальная система здравоохранения не всегда готова сотрудничать с волонтерами и общественниками.

— Давайте обобщим: чего в первую очередь не хватает отечественной сфере помощи умирающим для качественного скачка?

— Во-первых, не хватает свободы — в сфере ведения бизнеса и социального предпринимательства.

Во-вторых, у общественных организаций пока нет духу пробить эти изменения.

В-третьих, отсутствует правосознание как у населения, обывателей, так и у представителей гражданского общества и профессиональных кругов.

У нас ведь есть право на достойную смерть!

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...

Выпускники вузов не хотят работать по специальности

Они учились ради «корочки», а нужные навыки приобретали в процессе работы или...

Прощай, забой! Гуд-бай, мореходка!

Проблема не в профессии, а в том, обеспечит ли государство свежевыпущенных...

Сдутый сектор

Европейские финансисты не уверены в стабильности украинской валюты и не знают, каким...

По чиновничьим «канонам»

Главным же «толкачом» скандальной «реформы» остается Департамента бюджета...

Что общего у министра и бригадира грузчиков?

Лесники, завателье, завлабы и завкафедрами, начцехов, прорабы и бригадиры, присяжные...

Иран и Россия: дискомфортный альянс

Иран выбрал сотрудничество с Москвой в качестве противовеса Соединенным Штатам

Стратегические издержки пыток: как Америка...

Израиль и США действуют в одном ключе: без преференций не будет и компромиссов

Дрон — «скорая помощь» готов к вылету

Беспилотные летательные аппараты способны не только доставлять пиво, продукты и...

Восстание Васила

«Верните торговлю с Россией!» — с таким призывом обратились к Президенту...

Покажи свое IT

Все стали перепечатывать новости о масштабной акции протеста «Гройсман, не кошмарь...

Хозяйка железной горы и марганцевых руд

Занимая немногим более 5% территории Украины, Днепропетровская область может по праву...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Блоги

Авторские колонки

Ошибка