Туберкулез: ситуация требует экстренных мер реагирования

№16(769) 22 — 28 апреля 2016 г. 20 Апреля 2016 5

По последним данным Украинского центра контроля за социально опасными болезнями, в нашей стране недовыявляется около 25% случаев мультирезистентного туберкулеза (МРТБ).

Распространение этого заболевания, требующего длительного и дорогостоящего лечения из-за устойчивости к лекарственным препаратам, обретает угрожающие масштабы. Украина входит в пятерку стран с самым высоким бременем МРТБ. Вместе с тем специалисты отмечают отсутствие комплексного монолитного подхода к сочетанию профилактических и лечебных программ противодействия инфекционной угрозе №1 как на региональных, так и на общегосударственном уровнях.

Палочка Коха остается самым смертоносным инфекционным возбудителем в мире, сводящим в могилу 1,5—1,7 млн. людей в год (от СПИДа умирают около 1,2 млн.) Больные туберкулезом — преимущественно люди молодого, трудоспособного репродуктивного возраста. В Украине именно это легко передающееся заболевание становится причиной 80—90% смертей от инфекционных и паразитарных болезней.

Вероятность заболеть существует у каждого. Вдыхание крошечных (меньше 10 микрон) аэрозольных частиц, содержащих бациллы, — основной способ передачи инфекции между людьми. Для заражения обычно необходимы продолжительные контакты, но для лиц с высокой восприимчивостью хватит и одного.

Чаще развивается туберкулез, когда у человека снижен иммунитет вследствие недостаточного питания, плохих жилищных условий, изнурительной работы, продолжительного стресса, ряда заболеваний — таких как ВИЧ, язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.

Туберкулез — это хроническая неизлечимая инфекция. По данным ВОЗ, латентную форму туберкулеза имеет каждый третий человек в мире.

Болезнь экономического упадка

Юрий Фещенко

Говоря о распространенности туберкулеза в Украине, главный фтизиатр Минздрава, директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии, академик НАМНУ Юрий Фещенко называет цифру 65 больных на 100 тыс. населения в 2015 г. (в 2014-м было 59,5). Это очень высокий, по сравнению со многими европейскими странами, показатель. Например, в Дании уровень заболеваемости за последние 25 лет не превышал 5 случаев на 100 тыс. населения. Но говорить об эпидемии туберкулеза в Украине не приходится, эпидемия объявляется, когда туберкулезом заболевает 1% населения, то есть более 100 человек на 100 тыс. граждан.

Впрочем, официальные статданные (о больных, состоящих на диспансерном учете) часто подвергаются сомнению и считаются такими, что не представляют полной картины об эпидемической ситуации. И действительно, полноценный учет больных весьма затруднен, особенно в последнее время.

В Украине, увы, появилась целая армия вынужденных переселенцев (более 1 млн. согласно данным Управления Верховного комиссара ООН по делам беженцев), причем из регионов, где положение с туберкулезом считалось тревожным и в мирные времена. Ухудшились материально-бытовые условия миллионов украинцев. Не только профилактика, но и лечение в условиях банального выживания становятся для многих малосущественными факторами. А туберкулез относится к социальным болезням, когда падение уровня жизни населения непременно ведет к увеличению случаев заболевания. Мало того, стрессовые ситуации часто вызывают повторное заболевание, так называемую реактивацию туберкулеза.

Война, бедствия, экономический кризис — все это подрывает коллективный иммунитет и создает благоприятную среду для жизнедеятельности микобактерий. И все это обязывает придавать «болезни бедности», как издавна называют туберкулез, первостепенное значение. «В глобальном контексте туберкулез тесно связан с нищетой», — заявляется в программном документе ВОЗ.

«Закаленная» инфекция

Своевременное выявление, точная диагностика туберкулеза — залог успешного лечения.

Метод выявления этого заболевания, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, практиковавшийся в СССР, стал затруднительным вследствие изношенности аппаратуры, его высокой стоимости и недостаточной результативности. На смену этому методу в 90-е годы прошлого века в Украину пришли так называемые «Бактеки» — лаборатории бактериологической диагностики, существенно ускорившие процесс идентификации возбудителей.

Эти автоматизированные системы установлены во всех высокоспециализированных противотуберкулезных учреждениях областных центров Украины и во многом благодаря международным донорам бесперебойно работают и в сложнейшие для нашей страны времена. Они обеспечены современным оборудованием для проведения генофенотипической диагностики мультирезистентного туберкулеза, а именно — автоматизированными системами BACTEC 960 MGIT, позволяющими выявлять рост культуры в течение 10—20 дней, и генетическими тест-системами GeneXpertMTB/RIF.

«Качественная, проверенная временем, дает объективные данные — характеризует лабораторную аппаратуру Юрий Фещенко. — Во многих странах используют именно это оборудование, что позволяет нам изъясняться на одном научном языке с коллегами из Европы и мира».

Такая диагностика позволяет в минимальные сроки проводить исследования на предмет выделения или невыделения пациентом микобактерий (больные туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением наиболее опасны в эпидемиологическом отношении) и, что не менее важно, определять устойчивость (резистентность) микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Именно распространение мультирезистентного туберкулеза (МРТБ) стало бичом нового времени. Резкий скачок данного заболевания был зафиксирован в Украине в 2012 г.: количество случаев впервые диагностированного подтвержденного МРТБ составило 6934, что на 42% превысило показатель 2010-го.

Важно понимать, что среди впервые выявленных больных туберкулезом встречаются до 30% носителей палочки Коха, устойчивой к противотуберкулезным лекарственным средствам, которые относят к препаратам 1-го ряда. И если, скажем, врач, минуя эти диагностические процедуры, порекомендует больному с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с мокротой свыше двух недель, боли в грудной клетке, потеря массы тела), пролечиться дешевыми противотуберкулезными средствами или же пациент «назначит» себе самолечение, что, увы, в Украине не редкость, то такое врачевание не только поддержит резистентность (невосприимчивость) бактерии к препарату, но и усилит устойчивость палочки Коха. Такой больной станет еще более опасен для окружающих, поскольку будет передавать им, образно говоря, «закаленную» инфекцию.

По словам Ю. Фещенко, в прошлом году охват этой диагностикой впервые выявленных больных составил 68%, хотя в идеале необходимо проводить 100%-ное обследование. Основная причина недостаточного диагностического контроля — как недофинансирование национальных программ по борьбе с туберкулезом, так и слабое обеспечение лабораторий необходимыми для диагностики препаратами и тест-системами. Что соответственно приводит к проблемам недовыявления туберкулезных больных, а также к лечению без достоверного диагноза, которое в итоге усугубляет как заболевание пациента, так и эпидобстановку в стране.

Остро стоит проблема несовершенных механизмов привлечения населения к профилактическим мероприятиям, в том числе и людей, контактировавших с бациллярными больными. Значительное количество заболевших прерывают основной курс химиотерапии, что также приводит к хроническим, химиорезистентным, деструктивным формам заболевания. Только по официальным данным, неудачное и прерванное лечение фиксируется почти у 11% больных.

Согласно протоколам лечения туберкулеза, все — и положительные, и отрицательные — анализы должны направляться в «Бактеки». Но в ряде случаев диагностика тормозится на начальном уровне бактериоскопии мазка (выполняется с помощью микроскопа и кислотных реагентов), которая лишь устанавливает признаки, характерные для туберкулезной палочки, или же не находит их, но не дает никакой информации относительно потенциальной силы этих бактерий.

Эффективность же лечения больных МРТБ остается низкой — всего 37% (данные референс-лаборатории Института фтизиатрии и пульмонологии), тогда как такие постсоветские государства, как Казахстан и Азербайджан, получают положительные результаты в 50% случаев. В благополучных странах, по данным неправительственной организации «Врачи без границ», 80% пациентов, принимавших лекарственные средства нового поколения, успешно выздоравливали после 6-месячной терапии. К сожалению, с обеспечением больных противотуберкулезными препаратами 2-го ряда в Украине регулярно случаются перебои.

Итак, без бактериологических анализов, без определения чувствительности к противотуберкулезным препаратам лечение туберкулеза не только чревато самыми негативными последствиями, но и переходит в разряд весьма дорогостоящих: препараты 2-го ряда почти в 20 раз дороже стандартных и являются непосильным финансовым бременем для большинства семей. Если ориентировочно курс лечения больного препаратами 1-го ряда стоит около 800 грн., то средняя стоимость курса лечения одного больного мультирезистентным туберкулезом — свыше 33 тыс. грн.

Таким образом, экономя на противотуберкулезной профилактике и выявлении особо опасных больных, государство получает рост больных тяжелыми формами туберкулеза, на лечение которых обязано выделять бюджетные средства. Спорная, признаем, экономия.

Уровень обеспечения — снижение до 30%

Между тем в действующей стратегии ВОЗ «Положить конец туберкулезу» одним из основополагающих принципов является именно ответственность государства за проведение санитарно-просветительской работы, профилактических противотуберкулезных мероприятий, при том что «ни одна из семей, в которой проживает больной туберкулезом, не должна иметь катастрофические финансовые расходы, связанные с лечением этой болезни».

Главная задача Глобальной стратегии ВОЗ по противодействию туберкулезу до 2035 г. — освобождение мира от этого заболевания с достижением нулевого уровня смертности и страданий от этой болезни. В то же время правительствам рекомендовано ускорить меры по внедрению новых лекарственных средств в медицинскую практику и временно снять ограничения на импорт новых препаратов для лечения туберкулеза.

В связи с этим несколько обнадеживает ситуация с передачей закупок лекарств за средства бюджета Украины международным организациям.

Как известно, в октябре прошлого года был подписан договор между Минздравом и Программой развития ООН (ПРООН) в Украине по закупке лекарственных средств для лечения и диагностики туберкулеза. По расчетам Украинского центра контроля за социально опасными болезнями, новым менеджерам удастся, не снижая объема препаратов, сэкономить на закупках около 1 млн. долл., а значит, пролечить дополнительно около 700 больных МРТБ или 28 тыс. обычных больных туберкулезом.

Добавим, реализация мероприятий общегосударственных целевых программ противодействия заболеванию туберкулезом никогда не финансировалась в полной мере и в значительной степени зависела от внешнего финансирования: Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией обеспечивал около 50% средств. Например, в 2014 г. фтизиатры получили в полтора раза меньше ожидаемого, а если учесть последнюю инфляцию, то в долларовом эквиваленте произошло чуть ли не троекратное «сжатие» программы. Уже в 2015 г. бюджет на закупку лекарств от туберкулеза был сокращен примерно на 3 млн. долл. по сравнению с бюджетом 2014-го, что покрывало реальную потребность в лекарствах и диагностических материалах только на 30%.

Согласно международным договоренностям, с 2018 г. Украине при решении этой проблемы придется обходиться без донорской помощи, и специалисты явно не в восторге от этих перспектив, ведь даже имея серьезную поддержку, государственное финансирование противотуберкулезных программ никогда не было стопроцентным, не говоря уже о последних годах, когда в связи с известными событиями приходится экономить буквально на всем. А в условиях усугубляющегося социально-экономического кризиса, военного конфликта на востоке страны прогнозируется ухудшение эпидситуации, что потребует проведения дополнительных организационных мероприятий и финансовых затрат.

Дети: повышенная чувствительность — смертельная угроза

Украинский центр контроля за социально опасными болезнями сообщает, что в 2015 г. в Украине заболели 826 детей (из них до 1 года — 33, до 4 лет — 379), что на 8% больше, чем в предыдущем году. Каждый четвертый случай заболевания туберкулезом у подростков — мультирезистентные формы. А уже в 2013-м вакцинация БЦЖ в роддомах охватывала 46,8% новорожденных при нормативе 95%, пробу Манту из-за перебоев с туберкулином проходили до 36% детей (от 4 до 14 лет) при нормативе 98%.

Государственная политика относительно профилактики туберкулеза вызывает массу вопросов. Казалось бы, в нынешних условиях именно эта инфекция должна активизировать чиновников от здравоохранения на поиски решения проблем, упирающихся в национальную безопасность. Однако от министра здравоохранения на этот счет последовали довольно спорные заявления относительно неудовлетворительного качества вакцин, которыми прежде прививали детей в Украине, а обещания восполнить дефицит европейскими препаратами пока остаются лишь обещаниями. Сравнив число мероприятий, заседаний, «круглых столов», посвященных, например, полиомиелитной угрозе и угрозе туберкулезной, мы невольно приходим к выводу, что микобактерии просто выпали из поля зрения ответственных государственных органов.

Да, в благополучных странах обязательная антитуберкулезная вакцинация среди детского населения уже не проводится, но, во-первых, Украина в эпидемиологическом смысле пока далеко не Швейцария, а во-вторых, эффективность этой иммунизации никто пока не опровергал. Как и не ставил под сомнение качество вакцин, которые раскритиковал Александр Квиташвили. Никаких экспертных объективных подтверждений его оценке нет — например, в документе ВОЗ на этот счет говорится: «Острые побочные проявления при вакцинации БЦЖ встречаются крайне редко даже среди ВИЧ-позитивных младенцев. Вакцина БЦЖ, изобретенная в 1921 г., является старейшей из используемых в настоящее время вакцин. Ее ежегодно получают около 100 миллионов детей».

Стоит добавить, что заболеваемость туберкулезом возрастает и в некоторых развитых странах, в основном в результате вспышек среди особо уязвимых групп — иммигрантов, ВИЧ-позитивных, наркозависимых и заключенных. Но в развитых странах вакцинацию БЦЖ в значительной мере заменили на активное выявление случаев заболевания.

Безусловно, политический подтекст заявления министра здравоохранения понять можно: эти вакцины Украина закупала у ставшей недружественной нам России, предприятия которой к тому же не спешат проходить сертификацию GMP. Однако есть и иная точка зрения: как раз в данном случае политический аспект стоило ставить над здоровьем детского населения в самую последнюю очередь, и прежде чем громко хлопать дверью, следовало решить вопросы с диверсификацией поставок вакцин, заручившись гарантиями производителей вакцин БЦЖ из других стран (а таких в мире достаточно).

И это, к сожалению, не первый случай в Украине, когда решение важнейшей медицинской проблемы переводится в немедицинскую плоскость. Так, по словам Фещенко, ранее из-за политической подоплеки вопроса была очернена и датская вакцина от туберкулеза, которую используют все страны Европы, и датчане тогда, как и россияне сейчас, просто отвернулись от украинского рынка, не посчитав нужным продлять лицензию на препараты.

На сегодняшний день вакцина БЦЖ остается единственным методом первичной профилактики туберкулеза. А распространенность заболеваемости в Украине убеждает, что этот инструмент будет нам необходим еще как минимум 10 лет. Важно также понимать, что эти прививки не защищают от инфицирования, но оберегают от генерализированных форм туберкулеза, заканчивающихся летальными случаями. Туберкулез настолько разнообразен, коварен и разнолик, что фтизиатры благодарны уже тому, что есть препарат, защищающий ребенка от туберкулезных менингитов, необратимых заболеваний легких, печени или других органов. Именно дети в десятки раз уязвимее взрослых относительно риска заражения и заболевания этим недугом, именно они наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции. Потому противотуберкулезную вакцинацию и проводят в первые три дня жизни.

По информации Государственного экспертного центра МОЗ, в Украине прошла перерегистрацию только польская вакцина предприятия «Биомед-Люблин», но вскоре польское предприятие закрылось на реконструкцию (в связи с увеличением мощностей) и в конце 2014 г. смогло представить для Украины лот только на 100 тыс. доз вакцин. Поставки были произведены в апреле—мае 2015-го. Никаких прогнозов со стороны польского производителя, в каком году они смогут возобновить поставки, на сегодняшний день нет.

Учтя, что в нашей стране появляются на свет около 400 тыс. детей в год, а также провалы в вакцинальном обеспечении предыдущих лет, мы приходим к страшному выводу, что в условиях ухудшающейся эпидобстановки над сотнями тысяч украинских детей нависла смертельная туберкулезная угроза.

В связи с этим последняя информация о начавшемся процессе перерегистрации вакцины БЦЖ для детей в Украине воспринимается и как долгожданная победа управленческого здравомыслия, и как возврат к основам здравоохранения с его классическим постулатом «не навреди!». Будем надеяться, что никакие внешние факторы и внутренние инсинуации не остановят эту важнейшую процедуру как для новорожденных, так и для государства в целом.

Резюмируя, напомним: в самом начале работы на посту министра здравоохранения Александр Квиташвили отнес эпидемиологическое неблагополучие нашей страны к проблемам, требующим незамедлительного решения. Он заявил, что в этом плане Украина скатилась до уровня африканских стран и по сути является угрожающим Европе инфекционным очагом. Так надо ли пояснять, что равнодушное отношение к ситуации с туберкулезом, бюрократическое нивелирование острейшей проблемы может не только подорвать национальную безопасность, но и стать непреодолимым барьером на пути Украины в Европейский Союз?

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...


Загрузка...

Поражение в электронных правах

Эстония по праву считается мировым лидером в области внедрения электронного...

«Любіть Україну», чтоб вами не занялись

Программы воспитания гордости за происхождение по этническому принципу нет ни в...

Халатная диверсия или диверсионная халатность?

Взрывы на военных складах по масштабам последствий сопоставимы с интенсивным...

Сел в такси — задолжал 70 гривен

В каждой стране к такси предъявляют собственные требования, а правила их пользованием...

Карнавал в Майлине: «Будда» дозревает

На дереве, отдаленно напоминающем грушу, висели фигурки Конфуция, Будды и бюсты Мао...

В «Планете кино» — «Злопамятные мытари»

Самым громким скандалом недели, стала попытка столичных налоговиков обложить...

Загрузка...

Зло-качественное образование

Днепропетровский облсовет принял решение о ликвидации лучшего в стране областного...

Krab вместо «Гвоздики»

Ежегодно 3 ноября принято поздравлять украинских артиллеристов с их профессиональным...

Гнать в шею или Нобеля?

За последние полтора месяца Владимир Гройсман сделал по крайней мере три разных...

Бесплатная приватизация земли. Проблема даже для...

Ажиотаж вокруг бесплатной приватизации в последнее время связан с обещаниями властей...

Новые ракеты Турции

12 сентября 2017 г. Турция подписала соглашение стоимостью в $2,5 млрд. на приобретение у РФ...

Фальшивая сенсация

Есть ли превышение предложения над спросом на рынке? Безусловно! Это результат...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто

Получить ссылку для клиента
Маркетгид
Загрузка...
Авторские колонки

Блоги

Ошибка