Безопасность пациента — безопасность медицины — безопасность государства

№24(823) 16 -- 22 июня 2017 г. 14 Июня 2017 4

Доктор всегда прав. Если доктор не прав, смотри пункт первый

Наверняка у каждого читателя «2000» найдутся самые искренние слова благодарности врачам, вылечившим, поставившим на ноги, подарившим родным людям дополнительные годы жизни. Но и претензий к медикам предостаточно. Например, у автора этих строк — по поводу двух операций на кишечнике, которые перенес мой отец: их делали с промежутком в неделю. Первую больной перенес, вторая унесла его в могилу. Так хочется верить, что если бы удалось совместить две эти операции, это помогло бы отцу прожить на десяток лет дольше.

Но большинство наших претензий к врачам — субъективны и не-профессиональны. И даже если в них присутствует рациональное зерно, медикам не составит труда переубедить сомневающегося, используя авторитет своей профессии и специальную лексику.

Как и любая профессиональная группа, медики должны сохранять единство, они не очень приветствуют информацию о врачебных ошибках и болезненно реагируют на непрофессиональную критику. Но если механизм самоконтроля и самоочищения в системе не действует, то пробелы в профобразовании видны невооруженным глазом, а ошибки становятся настолько вопиющими, что требуют и профессионального, и общественного вмешательства.

Тем более что, по данным ООН, в статистике смертей врачебные ошибки опережают извержения вулканов, авиакатастрофы, терроризм, наводнения, землетрясения и дорожно-транспортные происшествия. Считается, что из-за ошибок врачей на планете каждый год умирает около 1 млн. пациентов. В США признали, что ежегодно от медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить, там умирают 100 тыс. человек. А чрезмерные затраты только по госпро-грамме медицинского страхования Medicare в США оценивается в $9 млрд. ежегодно.

Выражается это как в назначении более дорогих лекарств вместо дешевых, но таких же эффективных, так и в излишних затратах на койко-место. Больной, которого прооперировали без осложнений, находится в больнице примерно неделю, а такой же больной после осложнения — около месяца.

Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании, проводившее с октября 2013-го по декабрь 2014 г. аудит клиник Англии и Уэльса, зафиксировало 1 637 260 инцидентов (осложнения, неправильная диагностика, передозировка лекарств и пр.), которые могли негативно повлиять на здоровье пациентов.

Хотя в 70% случаев действия британских медиков можно оценить как безупречные, в остальных — имел место вред пациентам, нанесенный теми или иными действиями врачей. В 24% случаев речь идет о малом вреде, в 5% — о не-значительном, в 0,58% — значительном, в 0,42% — с летальным исходом.

В 2006 г. органы здравоохранения Великобритании оценили медицинскую смертность в стране в 70 тыс. человек ежегодно.

Одним из основных факторов стационарной летальности являются инфекции, которыми пациенты заражаются прямо в больницах. По оценкам Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), опубликованным в 2009 г., даже в благополучном Евросоюзе госпитальными инфекциями ежегодно заражаются 4,1 млн. пациентов, а 37 тыс. из них по этой причине умирают.

В больницах Великобритании каждый год регистрируется 100 тыс. случаев инфекций, которые приводят к 5 тыс. смертей.

В странах, где расходы на здравоохранение значительно меньше, чем в ЕС, проблема больничных инфекций должна была бы выглядеть гораздо острее. Но спутником малобюджетной медицины, как в Украине, является статистика, не отражающая большинство случаев заражения.

Так, по данным УкрНИИ гражданской защиты, пик внутригоспитальной инфекции в нашей стране пришелся на 2011 г. — 7448 случаев заражения. В среднем это не более чем 200 по каждому региону. И это более чем в 100 раз ниже, чем в Великобритании

Согласно отчету о деятельности одной из киевских клиник за 2013 г., в статистической карте выбывшего больного (форма 066/о) не было указано ни одного послеоперационного осложнения. Хотя в отчетах хирургического отделения этой же клиники отмечалось восемь случаев осложнения (3,3%) при остром аппендиците, восемь (12,7%) — при острой кишечной непроходимости, пять (5,3%) — при остром холецистите, три (0,6%) — при урологических заболеваниях.

И это лишь один из немногих фактов, свидетельствующих о том, что медицинская статистика в Украине грешит замалчиванием как внутрибольничных инфекций, так и медицинских ошибок. Если же и ведутся какие-то исследования на этот счет, то они являются неполными и не позволяют увидеть общую картину.

Так, например, стратегия уменьшения послеоперационных осложнений, которая реализуется Национальным институтом сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины, позволяет этому учреждению иметь гораздо лучшую картину, чем в европейских клиниках или относительно статистики, приведенной Обществом торакальных хирургов США. Однако корректно ли сравнение лучшей украинской профильной клиники со средними европейскими или американскими результатами? Вопрос риторический.

По данным Виктории Яновской из Украинского референс-центра по клинической лабораторной диагностике и метрологии Национальной детской специализированной больницы «Охматдет», в Украине с 2007 г. проводится внешнее оценивание качества лабораторных исследований. За эти годы проведено уже 14 специализированных программ межлабораторных исследований, которые показали их улучшающееся качество.

Данные референс-центра больницы «Охматдет», статистика межлабораторных сравнительных результатов исследований 575 лабораторий Украины

В различных областях исследований количество удовлетворительных результатов колеблется от 67% в цитогенетике до 98% в молекулярной генетике и обнаружении антител к ВИЧ. Средний результат — 91%.

Однако внешнее оценивание лабораторий в нашей стране является добровольным. А в программе референс-центра участвуют 575 лабораторий, или 23% общего количества существующих в Украине. И это, очевидно, самые социально ответственные и оснащенные современным оборудованием учреждения.

Поэтому сам собой напрашивается вывод о том, что общая статистика лабораторных исследований в Украине была бы гораздо хуже той, какую дает референс-центр. Хотя это нисколько не умаляет работы, которую ведут при главной детской больнице Украины, или упомянутой стратегии противодействия больничным инфекциям в Институте Амосова.

И все же неправильные данные лабораторной диагностики — это прежде всего ошибочно поставленный диагноз, последующее неправильное лечение, возможные осложнения, дополнительные расходы (и не только на диагностику, но и на медпрепараты), психологическая травма для больного и его родных и т. д.

В таком документе, как «Концепция управления качеством медицинской помощи в сфере здравоохранения на период до 2020 года», утвержденном приказом Минздрава № 454 от 1.08.2011 г., говорится о том, что 20—30% медицинских вмешательств являются неэффективными (ненужными или вредными).

Всего лишь за десятилетие — с 2003-го по 2013 г. — стационарная летальность среди взрослого населения в Украине увеличилась на 20% и достигла 123 753 случаев. Прирост более чем на 25 тыс. украинцев, умерших в процессе оказания помощи, — немой укор нашей медицине.

В 2014—2015 гг. количество пациентов, умерших в больницах, снизилось до 103—103,8 тыс. Однако специалисты связывают это не с улучшением качества оказания помощи, а с уменьшением населения и госпитализаций (минус Крым и часть Донбасса). Процент же стационарной летальности в Украине по-прежнему составляет порядка 1,5% всех госпитализаций.

По данным аудита МАГАТЭ—ВООЗ аппаратов дистанционной радиационной терапии, с 1998-го по 2014 г. до 15 тыс. онкобольных в Украине испытали проблемы из-за низкого качества и устаревшего медицинского оборудования. В отдельные годы до 50% аппаратов имели проблемы с доведением мощности из-за отсутствия постоянного контроля мощности дозы.

А к примеру, во Франции одним из наиболее резонансных судебных процессов последних лет стал суд над врачами — терапевтами и радиологами больницы Жана Моне в Эпинале, обвиненными в превышении доз во время лучевой терапии. В 2001—2006 гг. 24 пациента этого учреждения получили дозы радиации, превышающие необходимый уровень на 20%. В результате 7 больных скончались, а еще 424 больных облучили на 8—10% больше необходимого. Многие из них получили ожоги внутренних органов.

Французский суд признал троих врачей клиники Эпиналя виновными в нанесении вреда пациентам, приговорив их к 3—4 годам лишения свободы и денежным штрафам в размере 10—20 тыс. евро.

Является ли качество украинского радиологического оборудования более совершенным, чем французское? Вряд ли. Можем ли мы рассчитывать на честные расследования и признание медиками собственных ошибок? Тоже маловероятно.

Отступать некуда. Позади Днепр

Эти и многие другие факты были озвучены на международной научно-практической конференции «Безопасность пациентов в Украине: состояние и пути улучшения», проходившей 6—7 июня в Днепре при поддержке городского головы Бориса Филатова.

Безопасность пациентов, вероятно, самая молодая медицинская наука. В новейшей истории исследование степени вреда пациентам от медицинских ошибок впервые сделали медики Гарвардского университета в 1991 г.

В профессиональной среде под безопасностью пациента (patient safety) понимается предотвращение неблагополучных результатов или повреждений в процессе лечения или снижение вреда, если они произошли. Немаловажно, что и сами доктора являются неотъемлемой частью этой науки. Ведь именно они зачастую становятся жертвами профессиональных заболеваний, вызванных контактами с больными и их инфекциями.

Организаторами мероприятия, на котором побывали представители всех городских клиник и медицинских институтов, стали: Национальная академия медицинских наук Украины, Институт общественного здоровья им. А. Н. Марзеева, Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Днепровская национальная медицинская академия, Всеукраинский совет защиты прав и безопасности пациентов, Украинская ассоциация общественного здоровья, Днепровский горсовет и департамент здравоохранения населения.

Как отметил директор Института общественного здоровья академик НАМН Украины Андрей Сердюк, система медицинского обслуживания в идеале является системой безопасности пациента. Другое дело, как придать ей четкость, стройность, значимость и эффективность. Именно для этого и проводятся подобные конференции. Кроме того, Днепр станет первым городом Украины, в котором будет внедрена комплексная программа инфекционной безопасности.

Директор Института общественного здоровья, академик НАМН Украины А. М. Сердюк

Андрей Михайлович считает — ликвидация санэпидслужбы была явной ошибкой руководства страны и Министерства здравоохранения. Невозможно обходиться без службы, которая контролировала бы не только качество и безопасность продуктов питания, но и занималась бы обеспечением и контролем эпидемиологического состояния страны, защитой границ. Поэтому необходимо восстановить эпидемиологическую константу санэпидслужбы или медицинской службы. Можно назвать это по-разному. И такая работа уже ведется.

Проблема защиты пациентов для Днепропетровского региона чрезвычайно актуальна. Стационарная летальность в области, по данным Центра медицинской статистики, за 2015 г. составила 1,51%, что на треть выше аналогичных показателей 2010 г. и на 20% выше общегосударственного уровня (1,26%). За последние 5 лет в регионе в полтора раза возросла смертность пациентов с болезнями системы кровообращения.

Президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк рассказал «2000», что решение о создании программы инфекционной безопасности Днепра было принято по нескольким причинам.

Во-первых, в 2016 г. страны—члены ООН, в т. ч. Украина, подписали декларацию о борьбе с супербактериями, которые устойчивы к известным антибиотикам. В истории ООН это четвертый документ, касающийся здоровья. Ранее всемирная организация приняла декларации о борьбе с ВИЧ, незаразными заболеваниями и вирусом Эбола.

Ректор Днепровской национальной медицинской академии, член-корреспондент НАМН Татьяна Перцева в докладе на конференции упомянула о том, что к 2050 г. антимикробная резистентность (т.е. невосприимчивость инфекций к антибиотикам) будет ежегодно уносить жизни около 10 млн. человек в мире. Смерть по этой причине опередит число погибших в результате дорожно-транспортных происшествий (1,2 млн. человек), диабет (1,5 млн.) и онкологические заболевания (8,2 млн.).

Данные из доклада членкора НАМН Украины, ректора ДНМА Т. Перцевой

Апокалипсис супербактерий

Человечество уже не успевает за мутацией бактерий, которые становятся все более невосприимчивыми по отношению к антибиотикам. Чтобы подчеркнуть важность этой проблемы, ее иногда даже называют «апокалипсисом антибиотиков».

С одной стороны, если еще в 80—90-е гг. прошлого века ежегодно внедрялось в производство несколько десятков новых антибиотиков, то сейчас — менее 10. С другой — были разработаны принципы безопасного назначения антибиотиков, учитывающие их совместимость с другими препаратами. Но много ли о них знают наши медики, не говоря уже о пациентах, зачастую использующих антибиотики не по назначению врача, а в лучшем случае по совету провизора в аптеке?

В Украине системная борьба с суперинфекциями не ведется. Ликвидирована санэпидслужба. Отсутствуют соответствующая национальная программа и система защиты территории от инфекций. В Днепр из зоны АТО свозится большое количество раненых (в т. ч. с гнойными ранами), которые до этого уже использовали дорогие антибиотики. Но воинов надо уметь и правильно долечивать.

Еще один очень важный момент — борьба с инфекциями в самих лечебных учреждениях.

«Мы провели аудит и обнаружили, что многие учреждения не имеют бактериологических лабораторий либо же эти лаборатории не надлежащим образом оснащены, и проверить их невозможно. Отсутствуют быстрые тесты, чтобы назначить тот или иной антибиотик. Нет системы специальных стандартных операционных процедур — начиная с обработки рук.

В 14% анализов смывов с рук медработников выявляются бактерии, в 2% смывов с инструментов — тоже. Полный крах системы закупок дезинфектантов.

(В Украине почему-то нет барьера в виде нормативного документа с техническими требованиями и конкретными показателями, которым должно соответствовать дезинфицирующее средство, чтобы оно было зарегистрировано и разрешено к применению.Авт.)

Мы обнаружили, что в дезинфицирующих растворах живут бактерии. Они им питаются. И этим раствором обрабатывают инструменты. На что тратятся бюджетные деньги — непонятно. Закупается «святая вода» по цене дезинфектанта», — возмущается Виктор Сердюк.

Разработка комплексной программы инфекционной защиты Днепра еще не завершена. Прежде чем начать действовать, она должна быть представлена горсовету.

Но уже в апреле при горсовете и в больницах Днепра начали создаваться комиссии по инфекционной безопасности, куда вошли инфекционисты, эпидемиологи и представители медицинских вузов. В качестве пилотных для реализации программы отобраны 9-я горбольница с крупнейшей в городе баклабораторией и роддомом, самый знаменитый в городе роддом № 1 и больница экстренной неотложной помощи. Именно там будут внедряться разработанные протоколы по соблюдению персоналом инфекционной безопасности.

Внедрение стандартных операционных процедур на первом этапе приведет к увеличению статистики выявления бактерий. Однако за выявление больничных инфекций администрацию клиник не станут наказывать. Каждый такой случай будет изучаться. В результате город получит рациональную систему борьбы с инфекциями, когда бактерии уничтожаются не самыми дорогими антибиотиками (например, 1—5 тыс. грн. за укол и более), а эффективными.

Особое внимание уделят клиникам, не подающим рапортов об инфекциях. Именно там и будут больше всего работать участники городской антиинфекционной комиссии.

Много предстоит внедрить мотивационных мероприятий, чтобы медики понимали важность внутрибольничной гигиены и придерживались правил инфекционной безопасности.

Участники конференции приняли резолюцию о том, что проблема инфекционной безопасности должна быть отражена в «Национальном докладе о состоянии здоровья в Украине», который должен стать действенным инструментом стратегического управления отраслью здравоохранения.

Кроме того, необходимо разработать и принять закон «О защите прав и безопасности пациентов» и добиться изменения отношения в медицинской среде на корпоративном и личном уровне к дефектам предоставления медицинской помощи.

Конференция в Днепре вряд ли последняя. Вкладом Института общественного здоровья им. Марзеева в проблематику безопасности пациентов в Украине уже стало создание лаборатории стратегий безопасности в здравоохранении, научное исследование «Изучение причин, распространенности дефектов предоставления медицинской помощи и их последствий за рубежом и в Украине, методологии их предупреждения», выполненное в 2016 г.

В настоящее время проводится (и будет завершена в 2019 г.) научно-исследовательская работа «Научное обоснование стратегии предупреждения дефектов предоставления медицинской помощи в отечественной системе здравоохранения».

Как неприятный факт участники отметили отсутствие на конференции представителей Минздрава. И это уже не первый случай. В кулуарах говорили, что таким образом чиновники выражают свое отношение к медицинской науке. Однако Администрация Президента прислала поздравление участникам, подписанное Петром Порошенко. Поэтому есть надежда, что груз врачебных ошибок не утянет на дно отечественную медицину, а признание проблемы безопасности пациентов станет началом возрождения ее добрых традиций.

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь...


Загрузка...
Загрузка...

Всем пчелам грозит гибель

Следовое содержание пестицидов/инсектицидов выявлено в 75% из 198 образцов меда,...

Полный пенсион

День 3 октября в социальных сетях назвали одним из самых реформаторских дней Украины

Бюджетно-избирательный роман

Один судья обходится налогоплательщикам в 1,5 млн. грн.

Стукнуло 60? Иди в уборщицы

81% работодателей при найме сотрудников обращают внимание на их возраст

Сержант Остальцев с пиццей ветеранов

«Мені подобаються ті емоції, які дарує мені мій проект. І я не розумію, як можна...

Братья во холсте

Это сегодня скансенами — этнографическими комплексами — никого не удивишь, а...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто

Получить ссылку для клиента
Маркетгид
Загрузка...
Авторские колонки

Блоги

Ошибка